La préservation de la fertilité

La préservation de la fertilité médicale est proposée aux patients atteints de maladies entraînant des troubles de la fertilité ou aux patients débutant un traitement lourd pouvant altérer leur fertilité (la chimiothérapie dans le cadre d’un cancer notamment). L'objectif est de préserver leurs chances de concevoir un enfant. Depuis août 2021, la loi de Bioéthique rend possible l’autoconservation de gamètes dite non médicale, pour les femmes ou les hommes qui envisagent de recourir plus tard à une procréation médicalement assistée (PMA).

Définition de la préservation de la fertilité 

La préservation de la fertilité consiste en l’autoconservation de gamètes ou de tissu germinal. Elle peut être médicale ou non médicale. Elle a un but préventif mais ne garantit pas l’obtention d’une grossesse ultérieure. 

Différentes techniques sont proposées lors de la consultation, notamment le prélèvement et la congélation de gamètes : ovocytes ou spermatozoïdes. 

La préservation de la fertilité nécessite une prise en charge médicale par une équipe pluridisciplinaire et spécialisée. 

Préservation de la fertilité féminine 

I- Préservation de la fertilité médicale (endométriose, cancer du sein...)

Selon la loi de Bioéthique, "Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure [...] d'une assistance médicale à la procréation."

La prise en charge de certains cancers, comme le cancer du sein, requiert une thérapie agressive et potentiellement toxique pour l'appareil reproducteur, ses organes et leur fonctionnement biologique. De plus, certains traitements durent plusieurs années et reportent le projet de grossesse des femmes.  

Il est donc possible pour ces jeunes femmes, et celles en âge de procréer, de bénéficier de la préservation de leur fertilité.

De même, l'endométriose, pathologie gynécologique touchant environ 10% des femmes en âge de procréer, peut altérer les fonctions reproductives chez certaines patientes. En ce sens, la préservation de la fertilité peut être proposée à ces femmes, à visée préventive. La congélation ovocytaire n'est toutefois pas réservée à toutes les formes d'endométriose. 

D'autres pathologies, non graves, mais nécessitant des traitements risquant d'altérer la reproduction, peuvent aussi être des indications de la préservation de la fertilité (lupus, polyarthrite rhumatoïde, drépanocytose, etc.).

II- La préservation de fertilité non médicale

Depuis la loi de Bioéthique de 2021, il est possible d'autoconserver ses gamètes sans raison médicale et sans conditions de dons à autrui. Cette autoconservation non médicale est possible pour les femmes âgées de 29 à 37 ans révolus. 

Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité masculine

Les patients atteints de cancer ou d’une pathologie pouvant altérer leur fertilité sont éligibles à la préservation de la fertilité. Toutefois, la prise en charge médicale en vue de la préservation ne doit pas nuire à l'efficacité du traitement antitumoral. Le recueil des spermatozoïdes peut être obtenu par masturbation, par électrostimulation (sous anesthésie au bloc opératoire) ou par prélèvement chirurgical, directement dans les testicules.

Congeler ses ovocytes, conservation du sperme : comment préserver sa fertilité ?

Chez les hommes, les spermatozoïdes recueillis sont placés dans des paillettes (conditionnements pour échantillons de sperme) congelées. La technique de référence est la congélation lente, mais d’autres techniques existent telles que la vitrification de sperme (congélation ultra-rapide évitant la formation de cristaux intracellulaires et utile lorsque le nombre de spermatozoïdes est faible). Chez le garçon prépubère, la préservation de fertilité nécessite une intervention chirurgicale avec prélèvement de tissu testiculaire. Le tissu est alors cryoconservé et peut être greffé ultérieurement.  

Chez les femmes, plusieurs techniques de préservation de fertilité sont possibles.  

La technique la plus utilisée est le prélèvement ovocytaire après stimulation ovarienne. 

Les ovocytes matures recueillis sont congelés à des températures très basses : on parle de cryoconservation ou vitrification ovocytaires. 

Lorsque les patientes sont en couple et le souhaitent, il est possible de mettre en fécondation les ovocytes avec les spermatozoïdes pour fabriquer des embryons qui seront cryoconservés aussi. 

Dans certaines situations, la stimulation ovarienne (qui dure environ 15 jours) est impossible par manque de temps ou car elle est contre-indiquée médicalement (tumeur hormono-dépendante non opérée par exemple). Lorsqu'elle ne peut pas avoir lieu, les médecins proposent un prélèvement d'ovocytes immatures sans stimulation ovarienne,  afin de les faire maturer in vitro. 

Une autre possibilité réalisée dans des cas particuliers, est le prélèvement de cortex ovarien qui consiste à prélever un fragment de tissu ovarien ou un ovaire entier en vue d'une greffe de fragments tissulaires ultérieure. Cet acte chirurgical est pratiqué sous coelioscopie. La congélation des tissus ovariens est également proposée aux jeunes filles pré-pubères, en cas de traitement toxique, en vue d'une greffe ultérieure.

La greffe de cortex ovarien est pratiquée par coelioscopie et a pour onjectif de restaurer la fonction ovarienne. 

Dans le contexte de la préservation de la fertilité, l'avenir des gamètes congelés en cas de décès dépend du choix du patient. Par ailleurs, chaque année, il est demandé au patient ce qu'il souhaite faire de ses gamètes congelés (conservation, don à la recherche scientifique, don de gamètes aux personnes en attente, destruction des cellules).

Zoom sur la congélation d'ovocytes pour la préservation ovocytaire sans raison médicale

Avec l'âge, la fertilité de la femme diminue, le nombre d'ovocytes et leur qualité diminuent et ce, dès 35 ans. Si vous n'avez pas rencontré à temps celui parfois celle, avec qui faire un enfant, il peut être intéressant de procéder à une autoconservation ovocytaire.

Qui consulter pour congeler ses ovocytes ?

En France, seuls les centres publics (hopitaux) sont autorisés à pratiquer l'autoconservation ovocytaire. Vous trouverez la liste des centres autorisés sur le site de l'agence de biomédecine. Il faut prevoir 2 consultations. Vous pouvez aussi consulter le site internet des hopitaux pour savoir s'ils proposent cette technique.

Comment se passe un essai de congélation des ovocytes ?

Un bilan médical vous sera prescrit en consultation par le centre d'AMP et en fonction des résultats de votre bilan hormonal, un traitement adapté de stimulation de l'ovulation vous sera prescrit. Vous devrez avoir des prises de sang et des échographies (prévoir 3 à 5 fois dans le cycle) pour surveiller la réponse de vos ovaires au traitement puis, au cours d'une courte hospitalisation, vous bénéficierez d'une ponction sous échographie sous anesthésie locale ou générale.

Congeler ses ovocytes est-il payant ?

La France est le seul pays au monde où l'autoconservation est prise en charge à 100 % par l'assurance maladie dans la limite de 4 ponctions maximum et avec une limite d'âge très précise : à partir de 29 ans et avant le 37ème anniversaire.

Chaque année, vous serez interrogée sur le devenir de vos ovocytes, si vous souhaitez continuer la conservation vous devrez payer les frais de conservations des ovocytes de l'ordre de 40 euros. Si vous ne souhaitez pas continuer la conservation, vous avez le choix entre donner vos ovocytes à une autre femme de façon anonyme, demander leur destruction, ou en faire don à la science. Vous avez le droit de reprendre vos ovoytes seulement juqu'à votre 45ème anniversaire.

Et après ?

Lorsque vous souhaiterez un enfant, il faudra consulter un médecin spécialiste de la reproduction. Jusqu'à 35 ans, en l'absence de problèmes connus, il est recommandé de consulter après un an de rapports réguliers. Après 35 ans, dès 6 mois, le spécialiste jugera s'il faut d'emblée utiliser les ovocytes conservés ou si un autre traitement est possible.

Sources : 

• Inserm : https://www.inserm.fr/dossier/techniques-preservation-fertilite/
• Association Française de lutte contre l'endométriose : https://www.endofrance.org/la-maladie-endometriose/la-preservation-ovocytaire/ 
• Assistance Médicale à la procréation : https://www.procreation-medicale.fr/
• CHRU de Strasbourg : https://www.chru-strasbourg.fr/amp-preservation-de-la-fertilite/ 
• Service public : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000043896209