Cancer du sein

Un cancer du sein est une tumeur maligne qui se développe à partir d’une cellule au niveau du sein. Il existe différents types de cancer du sein selon les cellules à partir desquelles il se développe. Dans 95 % des cas, le cancer prend sa source dans les cellules épithéliales de la glande mammaire. On parle alors d’adénocarcinome mammaire. Plus rarement, le cancer peut prendre la forme de lymphomes ou de sarcomes ; les traitements sont alors très différents.

Les adénocarcinomes mammaires proviennent généralement des cellules des canaux et plus rarement des cellules des lobules. Quand les cellules cancéreuses sont limitées aux canaux ou lobules, on parle de carcinome in situ. Si le cancer se développe, il peut franchir la membrane basale et attaquer le tissu qui encercle les canaux et les lobules ; on parle alors de carcinome infiltrant : les cellules sont alors potentiellement en contact avec la circulation lymphatique et sanguine. A partir de ce stade, des cellules peuvent se détacher de la tumeur et se déplacer dans d’autres parties du corps en empruntant les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Elles peuvent envahir les ganglions situés sous l’aisselle, puis elles peuvent se développer dans d’autres organes et former des métastases (dans les os, le foie, les poumons et plus rarement le cerveau).

Pourquoi demander un deuxième avis médical pour un cancer du sein ?

Demander un deuxième avis médical pour un cancer du sein est primordial :

• Pour confirmer le diagnostic et plus spécifiquement le type de cancer du sein.
• Pour être sûr d’être traité par un spécialiste du cancer du sein.
• Pour vous assurer que les traitements en cours et leur ordre sont les plus adaptés à votre cas.
• Pour éviter une opération inutile.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour un cancer du sein ?

• Je dois subir une chirurgie, quelle est la bonne technique opératoire ?
• Doit-on me proposer une chimiothérapie en amont de la chirurgie ?
• Je dois subir une mastectomie totale, est-il possible de réaliser une reconstruction mammaire?
• Existe-t-il plusieurs médicaments de chimiothérapie ? Comment choisir ? Faut-il combiner ces médicaments ?
• On me propose de réaliser une radiothérapie, une hormonothérapie. Quels en sont les bénéfices / risques ?
• Je fais une rechute, quels traitements privilégier désormais ? A quel moment commencer le traitement ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?
• J’ai une tumeur frontière à la limite entre tumeur bénigne et maligne, faut-il opérer ?
• Puis-je bénéficier d’une étude génétique ?
• Que dois-je faire concernant le sein non malade : quelle surveillance ? Quelle chirurgie préventive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins référents pour un cancer du sein sont :

• Le gynécologue médical, spécialiste des maladies touchant la poitrine et l’appareil génital féminin. Il interroge et examine le patient et prescrit les examens complémentaires en cas de suspicion de cancer du sein.
• Le radiologue interventionnel réalise la biopsie mammaire et interprète les différents examens d’imagerie prescrits dans le cadre du bilan initial du cancer du sein.
• L’anatomopathologiste lit le prélèvement mammaire de la masse et confirme le cancer du sein. Il recherche également des éléments microscopiques pouvant influencer le pronostic du cancer du sein.
• Le chirurgien pratique le traitement chirurgical du cancer du sein. Ce chirurgien peut-être un chirurgien gynécologue, un chirurgien plasticien ou un chirurgien général, ayant reçu une formation pour la chirurgie du cancer du sein.
• Le chirurgien plasticien réalise la reconstruction mammaire dans le même temps ou en différé en fonction des cas et du souhait de la patiente.
• L’oncologue médical, spécialiste des cancers, prescrit les traitements médicaux (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées) en fonction du type de cancer et des choix de la patiente.Il s’assure de la bonne administration de ces traitements et du suivi des effets secondaires.
• L’oncologue radiothérapeute, spécialiste des cancers, prescrit et coordonne le déroulement de la radiothérapie ainsi que le suivi des effets secondaires.
• Les médecins de soins de support (médecin de la douleur, nutritionniste, acupuncteur ..) et de soins palliatifs. 

L’ensemble de ces médecins se réunit régulièrement en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire afin de discuter du traitement de chaque patiente à chaque étape. Les décisions de traitement sont prises de manière collégiale, dans le respect des référentiels nationaux de traitement et dans le respect des choix des patientes.

Le cancer du sein doit être évoqué devant l’apparition d’une masse mammaire. L’aspect de la peau en regard de la masse (aspect inflammatoire rouge, chaud, douloureux ou alors aspect rétracté ou bombé) et la présence d’un écoulement mamelonnaire unilatéral sont des éléments importants à noter. Il arrive également que le cancer du sein soit révélé par une adénopathie axillaire, c’est-à-dire par un gonflement du ganglion situé au niveau de l’aisselle.

Le diagnostic de cancer du sein est tout d’abord évoqué devant l’apparition d’une masse mammaire. Il arrive parfois que le cancer soit également diagnostiqué au stade non symptomatique lors du dépistage proposé aux femmes de plus de 50 ans par une mammographie tous les 2 ans. L’interrogatoire de la patiente doit également être porté sur la recherche de facteurs de risque de cancer du sein tel que :

• L’âge, 
• La consommation d’alcool, le tabagisme actif, 
• Des antécédents personnels et familiaux de cancer du sein,
• Des facteurs d’exposition aux hormones tels que : des règles précoces, une ménopause tardive, l’absence de grossesse ou l’âge tardif de la première grossesse et certains traitements hormonaux.

Les examens complémentaires ayant un intérêt pour qualifier la masse mammaire sont : la mammographie, l’échographie mammaire et, dans certains cas, une IRM mammaire.
Dans tous les cas, le diagnostic de cancer du sein est confirmé par une biopsie de la masse mammaire.

En cas de cancer du sein confirmé, des examens complémentaires peuvent être demandés pour évaluer l’étendue de la maladie en fonction des caractéristiques du cancer. Il s’agit du bilan d’extension, qui peut comprendre: scanner thoracique et abdomino-pelvien, scintigraphie osseuse, TEP scanner, scanner cérébral (liste non exhaustive).

Le choix du traitement du cancer du sein dépend :

• Des caractéristiques de la patiente: son âge, son statut ménopausique, son état de santé global, ses antécédents médicaux et familiaux, ses préférences de traitement et ses choix de vie.
• Des caractéristiques de la tumeur: localisation de la tumeur, nombre de tumeurs, type histologique, grade (degré d’agressivité), présence de récepteurs aux hormones, amplification du gène HER2 ou pas, extension de la maladie, données de biologie moléculaire (signatures génomiques).

 
Parmi les différents traitements du cancer du sein, on retrouve :

• Le traitement chirurgical

Deux types d’intervention sont envisageables : une chirurgie mammaire conservatrice et une chirurgie mammaire non conservatrice. La chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie ou segmentectomie) consiste à enlever la tumeur et une quantité restreinte des tissus qui l’entourent. La chirurgie mammaire non conservatrice (mastectomie) consiste à enlever le sein, l’aréole et le mamelon.
La technique conservatrice est proposée quand la tumeur est unique (ou éventuellement lorsque deux tumeurs sont proches) et suffisamment restreinte par rapport à la taille du sein afin de la retirer complètement avec une marge suffisante de tissus sains autour. Une radiothérapie du sein vient toujours en complément d’une chirurgie conservatrice. Si la tumeur est volumineuse, une chimiothérapie ou une hormonothérapie néoadjuvantes (c’est-à-dire, réalisée avant le traitement chirurgical) peut être réalisée afin de réduire la taille de la tumeur et de permettre une chirurgie conservatrice.

Une chirurgie non conservatrice est par contre indiquée si la tumeur est trop volumineuse et qu’une chimiothérapie ou hormonothérapie néoadjuvantes ne sont pas possibles, si la forme et l’emplacement de la tumeur empêchent une chirurgie conservatrice, si plusieurs tumeurs sont présentes dans le sein, ou encore dans certains cas de récidive.
Dans tous les cas, la chirurgie du sein est complétée par un geste ganglionnaire axillaire, soit exérèse du ganglion sentinelle, soit curage ganglionnaire.
La chirurgie peut être le seul traitement de la maladie ou être suivie d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie et/ou d’une hormonothérapie.
Suite à une mastectomie, il est possible d’avoir recours à une reconstruction mammaire (soit simultanément, soit dans un deuxième temps).

• La radiothérapie

La radiothérapie permet de détruire les cellules cancéreuses grâce à des rayonnements X. Pour les cancers du sein in situ et infiltrants, la radiothérapie vient le plus souvent en complément de la chirurgie (radiothérapie adjuvante) mais elle peut être également exclusive.
Elle est centrée sur le sein s’il a été conservé ou sur la paroi thoracique après mastectomie et est étendue aux aires ganglionnaires axillaires, sus claviculaires et mammaires internes si les premiers relais ganglionnaires étaient atteints.
 

•  Les traitements médicamenteux 

La chimiothérapie, l’immunothérapie et les thérapies ciblées sont des traitements médicamenteux, utilisés pour traiter le cancer du sein. Il s’agit de traitements médicaux généraux, qui opèrent sur l’ensemble du corps et atteignent les cellules cancéreuses où qu’elles soient. Ils peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse ou sous-cutanée selon les molécules utilisées. Le choix des traitements se fait selon le type de cancer caractérisé par l’expression des récepteurs RE, RP et Her2 à la surface des cellules cancéreuses. 

La chimiothérapie agit sur les mécanismes de la division cellulaire, elle tue les cellules cancéreuses et peut être associée à l’immunothérapie ou aux thérapies ciblées.  La chimiothérapie n’est pas systématique dans le traitement du cancer du sein.

L’hormonothérapie consiste à empêcher la stimulation des cellules cancéreuses par les hormones féminines (œstrogènes, progestérone) synthétisées par les ovaires ou le tissu adipeux après la ménopause : les modalités utilisées consistent soit dans le blocage de la synthèse de ces hormones au niveau des ovaires, soit en utilisant des médicaments qui entrent en compétition avec ces hormones. Le cancer doit être hormonosensible ce qui est défini par la présence de récepteurs d’hormones sur les biopsies de la tumeur (ce test est effectué systématiquement par immunohistochimie ).

Les thérapies ciblées bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses : pour le cancer du sein on utilise les traitements ciblés contre le HER2, ou d’autres traitements comme les inhibiteurs de CDK, ou de mTOR ( ). 

L’immunothérapie est un traitement qui stimule le système immunitaire pour qu’il attaque les cellules cancéreuses. Dans le cancer du sein, elle est surtout utilisée dans certains types spécifiques de la maladie. Actuellement, l’immunothérapie est surtout utilisée dans le cancer du sein triple négatif, une forme plus agressive du cancer, et souvent en combinaison avec la chimiothérapie.  Des recherches sont en cours pour voir si elle pourrait être efficace pour d'autres types de cancer du sein.

Pour les cancers infiltrants « localisés », un traitement médicamenteux peut être nécessaire après la chirurgie (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée  adjuvante) pour diminuer le risque de récidive et augmenter les chances de guérison définitive . Ces traitements médicaux peuvent être débutés avant la chirurgie (traitements néoadjuvants) pour réduire la taille de tumeur ou en cas de tumeur agressive ou inflammatoire : ils seront poursuivis après.

Pour les cancers métastatiques, le traitement repose essentiellement sur les traitements médicamenteux (hormonothérapie et/ou chimiothérapie éventuellement associés à une thérapie ciblée) dans le but de stabiliser l’évolution de la maladie.

• L’hormonothérapie

En cas de cancer infiltrant « localisé » hormonosensible, une hormonothérapie adjuvante est le plus souvent proposée après l’association chirurgie/radiothérapie et une éventuelle chimiothérapie : elle est prescrite pour une longue période de 5 ans minimum. L’hormonothérapie peut également être utilisée avant le traitement local (hormonothérapie néoadjuvante) pour diminuer la taille de la tumeur.
En cas de cancer métastasique, une hormonothérapie peut être prescrite seule ou combinée à d’autres médicaments afin de stabiliser l’évolution de la maladie. Plusieurs types de médicaments d’hormonothérapie existent.
 

• Les essais cliniques

Il est parfois possible de participer à un essai clinique. Il s’agit d’une étude scientifique menée avec des patients, dans le but de tester notamment des nouveaux traitements ou leur stratégie d’utilisation. C’est grâce aux essais cliniques que la science peut avancer. Votre participation à un essai clinique est libre et volontaire, elle ne peut vous être imposée. Si vous souhaitez participer à un essai clinique, parlez-en à votre médecin. Si un essai clinique est adapté à votre situation, votre médecin pourra vous le proposer. 

Les essais cliniques actuels pour le cancer du sein visent notamment :

• À évaluer différentes façons de mieux utiliser les traitements existants pour plus d'efficacité et/ou moins d’effets secondaires.
• À évaluer de nouvelles techniques de radiothérapie.
• À évaluer de nouveaux médicaments anticancéreux (chimiothérapie ou thérapie ciblée) ou de nouvelles associations de médicaments.