Opération du prolapsus rectal : quelle technique choisir ?

Le prolapsus rectal est une pathologie invalidante qui induit dans 80 % des cas une incontinence anale. S'il est possible de mettre en place des traitements conservateurs, la solution réside la plupart du temps dans une opération chirurgicale. Quelles sont les différentes techniques pratiquées ? Quels sont les bénéfices et les risques de ces interventions ? Comment choisir l'approche la plus adaptée ? 

Qu'est-ce qu'un prolapsus rectocèle ? 

Définition du prolapsus du rectum

Le terme prolapsus désigne ce que l'on appelle communément une descente d'organes. Dans le cas du prolapsus rectal, une partie plus ou moins importante de la paroi du rectum descend et sort à l'extérieur de l'anus. Pour qualifier les cas moins sévères où la paroi du rectum descend sans sortir de l'anus, on privilégie le terme de "procidence interne". 

Le prolapsus du rectum concerne principalement les femmes après la ménopause et peut s'accompagner d'un prolapsus de la vessie ou de l'utérus. 

Symptômes et causes du prolapsus rectal

Le symptôme principal d'un prolapsus rectal est l'observation d'une muqueuse rectale rouge foncé hors de l'anus. Des douleurs du bas ventre et des cuisses, une sensation de pesanteur dans le rectum ou dans le vagin, des émissions de glaires, des saignements rectaux et une incontinence fécale (dans 80 % des cas) sont également fréquemment observés. Le prolapsus du rectum peut également s'accompagner de fausses envies de déféquer.

Le prolapsus rectal s'observe la plupart du temps lors des poussées pour aller à la selle. Il arrive également qu'il soit visible lors d'efforts physiques, en position accroupie ou en fin de journée. 

Après l'effort de poussée, le prolapsus du rectum peut se réduire spontanément ou nécessiter une réintégration manuelle. 

Traitement : un prolapsus rectal peut-il disparaître sans chirurgie ?

Chez le nourrisson et l'enfant, le prolapsus rectal est souvent temporaire et sans gravité. Un traitement de la constipation, un apprentissage de la gestion des efforts de poussée et une contention des fesses par strapping conduisent habituellement à une guérison du prolapsus rectal. 

Chez l'adulte, les traitements conservateurs ne se révèlent généralement pas suffisant, à part dans les cas où le prolapsus est constaté dans un contexte exceptionnel comme une constipation sévère.

Quand l'utilisation de laxatifs ne permet pas l'évacuation complète des selles, il est possible d'utiliser des techniques de rééducation de l'anus (biofeedback) ou d'injecter de la toxine botulique dans le sphincter. Les résultats de ces méthodes ayant pour objectif d'entraîner un relâchement de l'anus ne sont à ce jour pas jugés satisfaisants. 

Le déroulement d'une opération du prolapsus rectal 

Quand opérer un prolapsus du rectum ?

Dans la plupart des cas, le prolapsus rectal de l'adulte nécessite une prise en charge chirurgicale. Les cas d'étranglement du rectum hors de l'anus constituent une urgence chirurgicale. 

Comment se déroule une intervention chirurgicale du prolapsus du rectal ? 

Il existe plusieurs techniques de chirurgie du prolapsus rectal, parmi lesquelles on trouve : 

• Chirurgie de fixation de la paroi rectale grâce à un plissement épais de la paroi rectale. 

• Chirurgie de fixation de la paroi rectale à l'aide d'une bandelette de tissus synthétique ou prothèse. Cette approche est appelée rectopexie.

Ces deux techniques sont menées par voie abdominale, sous anesthésie générale, grâce à une coelioscopie. L'opération par coelioscopie est réalisée grâce à de petites incision pratiquées dans l'abdomen dans lesquelles sont introduits les outils optiques et chirurgicaux. Aucune incision large n'est pratiquée. 

• Chirurgie de retrait de toute ou partie du rectum extériorisé, avec suture du côlon d'amont à l'anus. Cette technique, réalisée par voie anale sous anesthésie générale ou loco-régionale, est appelée proctectomie. Elle est principalement proposée aux patients âgés ou fragiles, car peu invasive. 

• D'autres approches réalisées par ouverture du vagin, du périnée ou de la paroi antérieure du rectum peuvent également être envisagées. 

Combien de temps durent l'hospitalisation et la convalescence après l'opération ? 

L'hospitalisation pour une opération du prolapsus rectal dure en général de un à cinq jours. Un arrêt de travail de deux à quatre semaines est généralement proposé aux patients ayant subi ce type d'intervention.

Le port de charges lourdes doit être évité dans les deux mois qui suivent l'opération. Les rapports sexuels avec pénétration anale peuvent être repris après cicatrisation complète, c'est-à-dire environ huit semaines après l'opération. 

Quelles peuvent être les douleurs et complications éventuelles ? 

Une opération du prolapsus rectal n'entraîne la plupart du temps pas de fortes douleurs, si ce n'est celles liées à un inconfort abdominal et intestinal. Le retour du transit intestinal a habituellement lieu dans les 48 à 72 heures. 

Pendant l'opération, le risque de conversion de la coelioscopie en laparotomie (incision large de l'abdomen) est faible mais ne peut pas être totalement écarté, tout comme celui d'une brèche vasculaire ou digestive. 

Comme pour toute opération chirurgicale, les infections, hémorragies, douleurs, rétention d'urine, phlébites et embolie seront surveillées après l'intervention. 

Les opérations du prolapsus rectal peuvent induire une constipation, modifier la défécation, majorer l'incontinence fécale, rendre le besoin d'aller à la selle plus fréquent et impérieux. Il existe également un risque exceptionnel d'infection de la paroi rectale. 

Le risque de récidive du prolapsus rectal suite à une intervention chirurgicale est d'environ 10 %. 

Comment choisit-on la technique de chirurgie du prolapsus à privilégier ? 

La décision d'opérer ou non un prolapsus revient au médecin proctologue et au patient. Il s'agit d'une décision partagée pour laquelle le patient doit détenir toutes les informations qui lui permettront de prendre une décision éclairée. Le patient devra pour cela connaître les différentes options qui lui sont offertes ainsi que les bénéfices et les risques de chaque intervention. Pour s'assurer de faire le bon choix, il est recommandé d'interroger le médecin qui pratiquera l'intervention et de prendre un deuxième avis médical d'expert. 

L'âge, la sévérité du prolapsus rectal, les symptômes associés, l'éventuelle présence d'autres prolapsus associés et les attentes du patient constituent autant de paramètres qui devront être pris en compte dans le choix de la technique chirurgicale à privilégier. Les habitudes et l'expérience du chirurgien sont également à prendre en considération dans le choix de la technique chirurgicale. 

A ce jour, comme le mentionne la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) "aucune technique n'a fait la preuve de sa supériorité sur les autres". Notons cependant qu'en France l'intervention la plus pratiquée est la rectopexie.

Les études révèlent que dans plus de 80 % des cas, le chirurgien est satisfait de l'opération et qu'environ 30 % des femmes opérées rapportent souffrir de douleurs, de constipation, d'incontinence fécale ou de rapports sexuels gênants ou douloureux. 

Le traitement du prolapsus rectal de l'adulte conduit la plupart du temps à la réalisation d'une intervention chirurgicale. Pour s'informer, se rassurer et choisir l'option thérapeutique la plus adaptée, les patients sont invités à faire évaluer leur dossier médical par un deuxième expert du prolapsus du rectum. 

SOURCES : 

• Le prolapsus du rectum : https://www.snfcp.org/informations-maladies/rectocele-et-prolapsus/le-prolapsus-du-rectum/

• La rectocèle : https://www.snfcp.org/informations-maladies/rectocele-et-prolapsus/la-rectocele/

• Prolapsus rectal : https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-digestifs/maladies-de-l-anus-et-du-rectum/prolapsus-rectal

• Informations avant traitement chirurgical d'un prolapsus du rectum par rectopexie : https://www.snfcp.org/fiches-preoperatoires-officielles/troubles-de-la-statique-pelvienne-et-troubles-du-transit-informations-pre-operatoires/informations-avant-traitement-chirurgical-dun-prolapsus-du-rectum-par-rectopexie/

• Réalisation d'une cure chirurgicale de prolapsus rectal extériorisé selon Altemeier : https://www.snfcp.org/fiches-preoperatoires-officielles/troubles-de-la-statique-pelvienne-et-troubles-du-transit-informations-pre-operatoires/realisation-dune-cure-chirurgicale-de-prolapsus-rectal-exteriorise-selon-altemeier/

• Vous allez avoir : une rectopexie laparoscopique pour prolapsus rectal extériorisé : https://www.snfcp.org/informations-maladies/rectocele-et-prolapsus/allez-rectopexie-laparoscopique-prolapsus-rectal-exteriorise/