Prolapsus hémorroïdaires, quelles sont les options de traitement ?

Le prolapsus hémorroïdaire est une pathologie fréquente puisque selon les estimations, près d'un adulte sur trois de plus de 50 ans en souffrira à un moment donné de sa vie, pourtant elle est souvent ignorée. Heureusement, plusieurs options de traitement existent, adaptées au stade de la maladie et à l'impact sur la vie quotidienne. De la gestion conservatrice à la chirurgie, il est essentiel de connaître ces solutions pour choisir celle qui correspond le mieux aux besoins du patient.

Qu'est ce qu'un prolapsus hémorroïdaire ? 

Les hémorroïdes : définition 

Les hémorroïdes correspondent à un réseau vasculaire artériel et veineux qui tapisse le canal anal et qui est présent chez tous les individus dés leur naissance. Il y a un réseau interne et un réseau externe qui sont régulièrement soumis à des complications du fait de leur superficialité et qui entraînent des symptômes différents. On parle de pathologie ou maladie hémorroïdaire dès que les hémorroïdes deviennent symptomatiques.

Thromboses et prolapsus : quelles différences ? 

Les thromboses et le prolapsus hémorroïdaire sont deux affections qui touchent les hémorroïdes, mais elles diffèrent dans leurs causes, leurs symptômes et leur traitement. 

La thrombose hémorroïdaire souvent connue sous le nom de "crise hémorroïdaire", se produit lorsqu'un caillot de sang se forme à l'intérieur d'une hémorroïde. Le plus souvent il s'agit d'une thrombose hémorroïdaire externe qui est la cause la plus fréquente des urgences en proctologie. Elle se caractérise par une douleur soudaine et intense et par un gonflement visible à l'extérieur de l'anus. Plus rarement la thrombose hémorroïdaire est interne et peut entraîner une douleur intense, surtout pendant les selles ou lorsque le patient est assis.

Le prolapsus est une maladie hémorroïdaire qui est caractérisée par une extériorisation des hémorroïdes internes par l'orifice de l'anus due à une laxité des tissus de soutien. L'importance du prolapsus est variable : au stade 1 les hémorroïdes apparaissent dans le canal anal à la selle, mais ne sortent pas à l'extérieur, au stade 2 les hémorroïdes se prolapsent lors de l'effort, mais se rétractent spontanément dans le canal anal, au stade 3 les hémorroïdes sortent à l'effort et nécessitent une réintroduction manuelle dans le canal anal et finalement au stade 4 elle restent en dehors du canal anal de manière permanente nécessitant alors un réajustement chirurgical. 

Quels sont les symptômes d'un prolapsus hémorroïdaire ?

Les symptômes d'un prolapsus hémorroïdaire varient en fonction de la gravité de celui-ci et peuvent être plus ou moins douloureux. Les patients rapportent principalement l'observation d'une petite boule ou d'un gonflement autour de l'anus, surtout après aller à la selle, parfois associé à une sensation de pression ou lourdeur au niveau de l'anus et à un léger saignement de couleur rouge ou à la sécrétion d'un mucus. Par ailleurs, le prolapsus est normalement indolore donc l'apparition d'une douleur, particulièrement lors de la défécation ou lorsque l'hémorroïde doit être remise en place doit faire penser à une fissure anale associée. La sensation de démangeaisons, d'irritations ou même de brûlure est assez fréquente chez les patients souffrant d'un prolapsus hémorroïdaire. 

Comment soigner un prolapsus hémorroïdaire ? 

Le mode de vie 

Il est très important de ne pas être sédentaire mais il est également recommandé d'éviter les efforts intenses, comme soulever des charges lourdes car ils vont augmenter la pression intra-abdominale et également de limiter les sports qui nécessitent d'être assis pendant une longue période tels que le cyclisme ou l'équitation. Ainsi, les recommandations se tournent vers la pratique d'activités physiques régulières comme la marche ou la natation qui améliorent la circulation sanguine et évitent l'aggravation des hémorroïdes. 

Les modifications du mode de vie peuvent contribuer à réduire les symptômes du prolapsus hémorroïdaire et à limiter les facteurs favorisant leur aggravation. Il est notamment conseillé de prévenir la constipation, en augmentant progressivement les apports en fibres et en veillant à une hydratation suffisante, afin de faciliter le passage des selles et de limiter les efforts de poussée. Certaines mesures alimentaires peuvent également être testées selon les symptômes, notamment la réduction des aliments épicés, de l’alcool ou des boissons stimulantes, même si les preuves de leur efficacité restent limitées. 

Les solutions médicamenteuses 

Dans les cas où les changements de mode de vie ne suffisent pas à soulager les symptômes, des traitements médicaux peuvent être envisagés. 

Les crèmes et les pommades topiques sont souvent proposées en première intention. Il s'agit de traitement à base de corticostéroïdes ou d'anesthésiques locaux qui sont utilisés pour réduire l’inflammation, apaiser la douleur et diminuer les démangeaisons. D'autres crèmes contenant de l’hydrocortisone ou de la lidocaïne peuvent être appliquées directement sur la zone affectée.
Des laxatifs et régulateurs du transit intestinal sont également très souvent prescrits pour prévenir la constipation, un facteur qui aggrave souvent le prolapsus des hémorroïdes.
Enfin, en association la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'antalgiques permettent également de réduire l'inflammation et la douleur associée. 

Cette combinaison médicamenteuse est souvent efficace et permet une réduction rapide de la douleur et une résorption du prolapsus. 

Les traitements instrumentaux 

La ligature élastique 

Ce traitement consiste à placer un petit élastique autour de la base de l’hémorroïde. Cela coupe la circulation sanguine dans l'hémorroïde, qui finit par se rétrécir. En parallèle, cette modification anatomique entraine une réaction inflammatoire locale qui va permettre de fixer la muqueuse à l’intérieur du canal anal. Ce traitement est souvent utilisé pour les hémorroïdes internes de degré 2 et 3.

La coagulation infrarouge 

Cette procédure utilise un faisceau de lumière infrarouge pour créer des cicatrices sur la base de l'hémorroïde, ce qui entraîne sa réduction. De façon générale, deux à trois points de photocoagulation sont nécessaires pour chacun des paquets hémorroïdaires. Ce traitement est efficace pour les hémorroïdes de petit à moyen calibre.

Deux autres techniques : la cryothérapie qui provoque la destruction du tissu des hémorroïdes internes en appliquant du froid sur les hémorroïdes pendant 2 à 3 minutes et la sclérothérapie qui implique l’injection d'une solution chimique dans l'hémorroïde afin d'entraîner son atrophie et  une obturation du réseau vasculaire existe. La cryothérapie ne fait plus partie des recommandations de prise en charge du prolapsus hémorroïdaires en France. Cependant, la sclérothérapie peut être proposée dans certaines indications. 

Les options chirurgicales 

Dans les cas graves ou lorsque les traitements non chirurgicaux échouent, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. La chirurgie est généralement envisagée pour les hémorroïdes qui ne peuvent pas être rétractées par d'autres moyens. Il existe différentes techniques. 

L'hémorroïdectomie ou technique de Milligan Morgan

Cette procédure consiste à retirer chirurgicalement les paquets hémorroïdaires, généralement au nombre de trois, allant des hémorroïdes externes situées sur la peau de l'anus jusqu’aux hémorroïdes internes et leur prolongement dans le canal anal. C'est le traitement le plus radical, avec un risque de récidive presque inexistant. Cependant, les plaies au niveau de l'anus sont souvent douloureuses et les patients souffrent régulièrement de constipation et de suintements post-opératoires. La convalescence est assez longue : de 4 à 6 semaines.

Cette technique peut être remplacée par de nouvelles techniques dites "mini-invasives" qui ne permettent pas l'ablation des hémorroïdes et dont le risque de récidive est donc plus important mais dont les contraintes post-opératoires sont allégées. Il est fondamental de consulter un professionnel qualifié qui évaluera les contre-indications pour chaque méthode ainsi que la tonicité sphinctérienne du patient, avant d'opter pour le plan de traitement le plus adapté.

L’hémorroïdopexie de Longo

L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage, ou anopexie aussi appelée hémorroïdopexie de Longo consiste à retirer un excès de muqueuse rectale à l'aide d'une pince mécanique insérée par voie trans-anale. Ce procédé permet de retirer le tissu en excès et de suturer la muqueuse en même temps grâce à un agrafage circulaire ce qui crée un effet de "lifting anal" qui suspend et dé-vascularise les hémorroïdes internes. L'efficacité de cette technique est bonne, les douleurs post-opératoires rares mais le risque de récidive est relativement important. 

Ligature artérielle guidée par doppler associée à une mucopexie

La première étape de cette technique consiste à localiser les artères alimentant les hémorroïdes à l’aide d’un anuscope équipé d’un Doppler qui est placé dans la partie inférieure du rectum. Ces artères sont ensuite ligaturées pour réduire le flux sanguin vers les hémorroïdes. Plusieurs nœuds sont réalisés dans la région du bas rectum afin de diminuer la pression sur les vaisseaux hémorroïdaires. Cette procédure est souvent combinée avec une mucopexie, qui consiste à suturer les hémorroïdes qui se prolapsent (sortent de l'anus) pour éviter la récidive du prolapsus. Cette technique peut être efficace, mais des récidives restent possibles, avec des taux variables souvent de l’ordre de 10 à 30 %. 

Thermocoagulation hémorroïdaire par radiofréquence

À l’aide d’un anuscope placé dans le bas du rectum, une sonde de radiofréquence est insérée à la base des hémorroïdes. L'énergie délivrée provoque la coagulation du sang à l'intérieur de l'hémorroïde et détruit la paroi veineuse. En 4 à 8 semaines, l’hémorroïde se rétracte et est remplacé par une cicatrice (tissu fibreux). C'est une procédure rapide et dont les douleurs post-opératoires sont généralement faibles. 

Les différentes procédures chirurgicales décrites se réalisent le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie générale, avec une durée d'intervention d'environ 30 min. Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques d'effets secondaires liés au produit anesthésiant et également des risques de complications post-opératoires notamment des douleurs, des saignements, des suintements et la constipation. 

Le traitement du prolapsus hémorroïdaire varie selon la gravité des symptômes. Des mesures conservatoires suffisent souvent, mais des traitements comme la ligature élastique ou la chirurgie peuvent être nécessaires en cas de récidive ou de prolapsus plus avancé. Dans tous les cas, il est essentiel de consulter un professionnel de santé à l'écoute pour choisir la meilleure option. En cas de doute, demander un deuxième avis médical peut offrir un éclairage précieux pour une prise en charge optimale.

Sources :

• Hôpital Paris Saint-Joseph - Pathologie hémorroïdaires https://www.hpsj.fr/specialites/proctologie/pathologies/pathologie-hemorroidaire/

• Améli.fr - Hémorroïdes : définition, facteurs favorisants et symptômes https://www.ameli.fr/landes/assure/sante/themes/hemorroides/definition-facteurs-favorisants-symptomes

• Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie - Traitement instrumental ou mini-invasif de la maladie hémorroïdaire : peut-on éviter le Milligan et Morgan https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2023/traitement-instrumental-ou-mini-invasif-de-la-maladie-hemorroidaire-peut-on-eviter-le-milligan-et-morgan/