Endométriose et infertilité

Aujourd’hui, environ un couple sur huit rencontre des difficultés à procréer. L’infertilité d’un couple est actée après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception, n'entraînant pas de grossesse. Elle peut être d’origine masculine, féminine ou mixte et peut être analysée lors d'un bilan d'infertilité. Les causes mécaniques tubaires ou utérines, l’endométriose et les anomalies d’ovulation sont les causes d’infertilité féminine les plus fréquentes. 

Qu’est ce que l’endométriose et quelles sont ses conséquences?

L’endomètre est le tissu qui tapisse la cavité de l’utérus. Au cours des cycles menstruels, ce tissu s’épaissit pour accueillir un éventuel embryon. Cet endomètre se dégrade et saigne lorsqu’il n’y a pas de fécondation : ce sont les règles.  Elles évacuent les cellules de l’endomètre par la voie vaginale. Néanmoins, la plupart des femmes ont ce qu’on appelle un reflux menstruel : des cellules de l'endomètre remontent dans les trompes et jusque dans la cavité pelvienne (partie basse de l’abdomen). Ces cellules sont normalement détruites. Cependant, si ce reflux est trop abondant ou si les mécanismes de destruction sont déficients, les cellules peuvent survivre, s'accumuler et se déposer dans d'autres zones de l'appareil reproducteur. L’endométriose est donc caractérisée par la présence anormale de ce tissu endométrial (cellules de l’endomètre) en dehors de l’utérus. On estime actuellement qu’une femme sur dix est atteinte d’endométriose.

Ce tissu, même situé en dehors de l’utérus, continue à évoluer sous l’influence des hormones ovariennes, provoquant souvent d’importantes douleurs chez la femme - en particulier au moment des règles - et parfois une infertilité. En effet l'endométriose peut entrainer des dérèglements au niveau des organes touchés et toutes les étapes de la reproduction peuvent alors être affectées : ovulation, fécondation, transports des gamètes et implantation.
L'association endométriose-infertilité est établie, avec une probabilité de conception naturelle plutôt faible notamment pour les formes profondes de l'endométriose. Un bilan complet de l’infertilité doit être proposé afin d'analyser la réserve ovarienne, l'étendue des lésions d'endométriose, mais également par étude du spermogramme.  Ce bilan permettra de mieux cibler la prise en charge la plus adaptée au couple.
Entre 30 et 40% des femmes atteintes d'endométriose font aujourd’hui face à des problèmes de fertilité.

Quels traitements en cas de problèmes de fertilité liés à l’endométriose ?

Les traitements de l’endométriose sont un sujet important pour les femmes qui en souffrent. En effet, une fois le diagnostic établi, le choix du traitement de l’endométriose peut avoir une influence déterminante pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants. Il est important de préciser que les traitements ne sont pas systématiques, notamment si la qualité de vie de la patiente et/ou sa fertilité ne sont pas ou peu altérées.

Il existe deux grands types de traitements de l’endométriose. 

• Les traitements hormonaux
  

Ils reposent sur la prise d’hormones de synthèse, en continu, pour éviter la survenue des règles ou sur l'injection d’analogues de la GN-Rh entrainant une ménopause artificielle. Ces traitements médicamenteux réduisent généralement les douleurs liées à la pathologie mais ne sont pas recommandés pour les femmes ayant un désir de grossesse dans la mesure où la plupart des molécules utilisées sont également contraceptives.

• La chirurgie
  

Cette option, plus invasive, consiste en une ablation des tissus lésés. La chirurgie, a été le traitement de référence pendant longtemps, mais n’est plus recommandée en première intention par les médecins aux femmes souhaitant avoir un enfant. Cette opération peut être proposée pour des formes profondes d'endométriose et en association avec un traitement hormonal afin de limiter les risques de récidives.

Ces traitements ne permettent pas de guérir définitivement l'endométriose, peuvent avoir un impact négatif sur la fertilité et peuvent entrainer des effets secondaires. Il est donc fondamental pour la patiente de discuter en détails, avec l'équipe médicale, des options existantes en fonction de ses projets de vie.

En parallèle des prises en charge non médicamenteuses sont également recommandées pour améliorer la qualité de vie des femmes atteintes d'endométriose, notamment le yoga, l'acupuncture et l'ostéopathie. 

Un désir de grossesse, que faire?

L’endométriose ne créant pas un environnement favorable à la procréation, il est souvent recommandé aux femmes de ne pas trop retarder leur première grossesse, et surtout de choisir un traitement adapté à leur désir ou non de grossesse. A ce titre, si une diminution de la fertilité a été démontrée, il est fortement conseillé d’avoir recours à la Procréation Médicalement Assistée (PMA) en cas de projet parental pour maximiser les chances du couple d’avoir un enfant et de limiter les recours à la chirurgie quand cela est possible.

Dans le cadre d'un parcours de PMA plusieurs solutions pourront être proposées en fonction du type d'endométriose et des volontés du couple :
- une stimulation ovarienne
- une insémination artificielle
- une FIV ou FIV/ICSI

La prise en charge de l’infertilité des patientes présentant une endométriose est un véritable défi et se doit d’être pluridisciplinaire. Les difficultés à diagnostiquer l’endométriose et l’importance du choix du traitement dans la réussite d’un projet parental font du recours à un deuxième avis un pas utile dans la réflexion des futurs parents. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente doit rentrer en compte dans le choix thérapeutique. 

Sources :

• Inserm, Fertilité, endométriose : l’Inserm fait le point sur les recherches
  https://presse.inserm.fr/fertilite-endometriose-linserm-fait-le-point-sur-les-recherches/34633/
• EndoFrance, Infertilité et endométriose
  https://www.endofrance.org/la-maladie-endometriose/symptomes-endometriose/infertilite/
• HAS, Prise en charge de l’endométriose https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/prise_en_charge_de_lendiometriose_-_demarche_diagnostique_et_traitement_medical_-_fiche_de_synthese.pdf
• AP-HP, Endométriose et infertilité https://www.aphp.fr/patient-public/endometriose/referentiels-endometriose/infertilite-et-endometriose