Maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une maladie qui progresse dans le temps avec une tendance à l’aggravation des symptômes. 

C’est une maladie neuro-dégénérative, c’est à dire qu’elle résulte de la disparition de cellules dans le cerveau ou  neurones : il s’agit en particulier de neurones qui produisent une substance chimique très importante appelée  dopamine. La dopamine joue un rôle essentiel dans le contrôle des mouvements. 

En l'absence de dopamine, les personnes atteintes peuvent constater que leurs mouvements sont affectés et qu'il leur faut plus de temps pour faire une tâche motrice.

Nous ne savons pas encore exactement pourquoi certaines personnes sont atteintes de la maladie de Parkinson, mais les chercheurs pensent qu'il s'agit d'une combinaison de facteurs liés à l'âge, la génétique et l'environnement qui provoquent la mort des cellules nerveuses productrices de dopamine.

Au cours de la maladie de Parkinson on peut observer un grand nombre de symptômes. La maladie se manifeste avant tout par des troubles moteurs, un ralentissement des mouvements, une rigidité des membres, des difficultés à la marche, des tremblements, mais aussi des par des troubles cognitifs (concentration, élaboration d’un plan d’action etc). Chaque patient ressent la maladie à sa manière avec une gêne différente d’un individu à l’autre.

On estime qu’en France, près de 150 000 à 200 000 personnes seraient touchées par la maladie de Parkinson ce qui la place comme la deuxième maladie neurodégénérative après la maladie d’Alzheimer. Elle affecte surtout les personnes de plus de 55-60 ans, même s’il existe une forme génétique rare qui peut toucher les moins de 40 ans. La maladie évolue avec un rythme plus ou moins rapide selon les patients. Des signes discrets avant-coureurs peuvent alerter le patient ou ses proches, comme une fatigabilité accrue, des difficultés à se concentrer, une écriture de plus en plus petite (la micrographie), des troubles du sommeil, une perte de l’odorat, une constipation, ou ce que l’on appelle le syndrome des jambes sans repos (existence de picotements et un besoin de mouvement des jambes, survenant plutôt le soir et la nuit altérant considérablement le sommeil).

Pourquoi demander un deuxième avis pour la maladie de Parkinson ?

Chaque patient atteint de maladie de Parkinson doit être considéré comme un cas unique.

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre de la maladie de Parkinson. Une très bonne connaissance de la maladie permettra au patient de mieux vivre avec et surtout d’adhérer à son traitement qui peut devenir contraignant. Il doit également permettre une meilleure compréhension de la part des proches, dont l’investissement est souvent important. Enfin, la neurostimulation est un traitement qui nécessite une expertise particulière et qui ne peut être proposée que sous certaines conditions. Dans ce contexte, un second avis peut apporter l’éclairage supplémentaire nécessaire au patient pour faire ses choix, en toute connaissance de cause.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quels sont les signes avant-coureurs de la maladie ?
• Comment la maladie de Parkinson dont je souffre, va-t-elle évoluer ?
• Quels sont les traitements dont je peux bénéficier ?
• Quels en sont les effets secondaires ?
• Puis-je bénéficier de la neurostimulation ? Quels sont les risques de cette technique ? Quels résultats puis-je en espérer ?
• Y a-t-il un comportement à adopter pour ralentir l’évolution de la maladie ?
• Dois-je modifier mon style de vie ?
• Quels vont être les impacts de la maladie sur mon quotidien ? Sur mes relations avec mon entourage ?
• Puis-je continuer de conduire ? A travailler ? A pratiquer une activité physique ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le neurologue. C’est le spécialiste des maladies du système nerveux, et donc de celle de Parkinson. Il suit le patient tout au long de sa maladie, détermine et adapte le traitement selon les situations. Après plusieurs années d’évolution, et en cas de difficultés, le neurologue traitant peut également avoir recours à des unités cliniques généralement hospitalières spécialisées dans la maladie de Parkinson et autres mouvements anormaux, notamment lorsque l’on considère un traitement dit de seconde ligne.

Les trois symptômes majeurs de la maladie de Parkinson sont la lenteur dans la réalisation des mouvements (également appelée akinésie), une certaine rigidité musculaire et l’apparition de tremblements, même lorsque les membres sont au repos. Ces symptômes se manifestent initialement d’un seul côté du corps avant de se généraliser avec les années. Enfin, d’autres manifestations annexes peuvent accompagner ces premiers signaux, comme la fatigue, ou l’apathie.

Le diagnostic de la maladie de Parkinson peut être complexe et demande une certaine expertise de la part du médecin. Il repose sur un examen clinique et la prise en compte de l’état général du patient. Le premier critère est la présence d’au moins deux des trois symptômes caractéristiques de la maladie. La difficulté réside dans le fait de distinguer la maladie de Parkinson proprement dite d’un syndrome parkinsonien. Ce syndrome parkinsonien peut se retrouver dans d’autres maladies qui nécessitent un traitement très différent. Il n’existe aucun examen sanguin permettant de poser un diagnostic mais des examens d’imagerie médicale (comme le scanner, l’IRM du cerveau, ou la scintigraphie cérébrale DAT-SCAN ou TEP-SCAN) sont parfois effectués, selon les cas. Ces examens peuvent également permettre d’éliminer d’autres hypothèses possibles.

Une recherche active a pour objectif de réaliser le diagnostic le plutôt possible. Deux pistes sont en cours d’exploration: l’IRM avec des champs magnétiques très élevés (7 Teslas et plus) et un marqueur de l’alpha-synucléine dans le liquide céphalo-rachidien (obtenu par ponction lombaire) voire dans le sang.

La prise en charge d’un patient atteint de maladie de Parkinson est une prise en charge personnalisée car chaque patient souffre de manière différente de cette maladie.

Une activité physique de 2-3 heures par semaine peut aider à gérer les symptômes de la maladie de Parkinson et a un impact positif sur le plan physique et mental.

Le choix du traitement dépend :

• du degré d’évolution de la maladie,
• de l’intensité des symptômes,
• de l’état de santé général du patient,
• de son âge,
• de ses activités,
• de son mode de vie,
• de ses choix.

Est-il possible de guérir ou de stopper l’évolution de la maladie de Parkinson ?

A l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement capable d’arrêter l’évolution de la maladie. Cependant des recherches actives visent à cibler une protéine importante impliquée dans la neurodégénérescence appelée alpha-synucléine. Des anticorps anti-alpha synucléine sont en cours de développement. Les premiers essais cliniques ont eu des résultats insuffisants. Mais le travail de recherche se poursuit avec plusieurs pistes d’amélioration. Il faudra encore plusieurs années de recherche avant de pouvoir conclure.

Néanmoins plusieurs solutions permettent d’améliorer la qualité de vie des patients en diminuant les symptômes génants de la maladie.

Le traitement de première ligne

Le traitement de référence et de première intention de la maladie de Parkinson est fait de médicaments pris par voie orale avec l’objectif de compenser pour la dopamine manquante dans le cerveau.

Il existe plusieurs catégories de médicaments, qui peuvent être éventuellement associés chez le même patient. Une première catégorie agit en mimant l’action de la dopamine:ce sont les agonistes dopaminergiques tels que par exemple le pramipexole SIFROL ou le ropinirole REQUIP). Une deuxième catégorie agiten administrant une substance qui sera transformée en dopamine dans le cerveau (L-Dopa ou Lévodopa). Ce précurseur de la dopamine est typiquement retrouvé dans le MODOPAR ou le SINEMET. Enfin, un troisième catégorie de médicament fournit à l’organisme une substance qui prolonge l’effet de la dopamine en ralentissant sa destruction dans le cerveau, il s’agit des inhibiteurs de l’enzyme COMT tel que le COMTAN. Il est possible de combiner le précurseur de la dopamine (L-Dopa ou Lévodopa) et l’inhibiteur de la COMT en un seul médicament appelé STALEVO.

Enfin, un certain nombre d’effets secondaires sont à prendre en compte au moment de la prescription (nausées, vomissements,  troubles du comportement…). C’est la raison pour laquelle le traitement médicamenteux doit être adapté au cas par cas. Il sera ajusté tout au long de l’évolution de la maladie. A noter que l’existence d’un tremblement important nécessite souvent d’augmenter les doses davantage en surveillant minutieusement les effets secondaires. L’apparition de mouvements involontaires ou dyskinésies peut amener à la prescription d’un médicament appelé amantadine ou MANTADIX.

Que se passe-t-il avec l’évolution de la maladie ?

Le traitement de première ligne est un traitement dopaminergique fait de d’agonistes dopaminergiques et/ou de L-Dopa combinée ou pas à un inhibiteur de la COMT suffit généralement à bien contrôler les symptômes gênants de la maladie pendant plusieurs années. Cette période initiale de la maladie est parfois appelée “lune de miel”. Souvent les doses sont amenées à augmenter d’une année sur l’autre. Cependant, bien souvent, avec les années et la progression de la maladie, il devient de plus en plus difficile d’équilibrer le traitement en raison de phénomènes dits de fluctuations motrices (survenue de “blocages” malgré la prise de médicaments qui font mopins effets qu’en début de maladie) ou de mouvements involontaires appelés “dsykinésies”, voire en raison d’effets secondaires neuropsychologiques (troubls du comportement avec phénomènes addictifs observés parfois avec les agonistes dopaminergiques). 

Il faut alors envisager un traitement dit de seconde ligne.

Les traitement de seconde ligne : 

Le traitement de seconde ligne s’adresse à des patients qui sont toujours bien “débloqués”/améliorés par la prise d’un traitement dopaminergique mais qui développent des phénomènes de type fluctuations motrices et/ou dyskinésies rendant les journées très inconfortables et très imprévisibles.

Aujourd’hui 3 options peuvent être envisagées (et éventuellement combinées):

1-la pompe à Apomorphine : L’apomorphine n’a rien à voir avec la morphine. Il s’agit d’un médicament qui appartient à la catégorie des agonistes de la dopamine, mais qui doit être administré en continue sous la peau grâce à une aiguille liée à une tubulure et une pompe.

2-la pompe à Dopamine (Duodopa) : pour le moment, elle nécessite une sonde qui va dans l’intestin et qui est posée sous anesthésie générale. Par la suite, la sonde est branchée sur une pompe externe alimentée tous les jours par des flacons de dopamine. Une nouvelle version pourrait amener la dopamine sous la peau, évitant la sonde intestinale. Cette pompe à dopamine sous cutanée est attendue en 2024-2025 en France.

3-la neurostimulation qui est un traitement neurochirurgical

il consiste en une stimulation cérébrale profonde. L’opération vise à implanter, de part et d’autre du cerveau et de façon symétrique, deux petites électrodes dans une zone cérébrale précise (noyau subthalamique ou globus pallidus). Ce procédé permet de contrôler une partie des symptômes de la maladie, mais ne permet pas de la guérir totalement. La neurostimulation, s’adresse à environ 10 % des malades de Parkinson, tant les critères de sélection sont drastiques. Le neurochirurgien en charge de l’intervention positionne les électrodes au bon endroit. Les électrodes sont ensuite reliées à un neurostimulateur (une sorte de pacemaker ou de pile) placée sous la peau en haut du thorax ou dans l’abdomen. On peut ensuite régler la stimulation au cas par cas. Le traitement chirurgical ne signifie pas systématiquement l’arrêt total des médicaments.

Pour juger de la pertinence de cette chirurgie de stimulation, un bilan préopératoire très complet est proposé.

Les traitements non médicamenteux

Enfin, de la rééducation physique et orthophonique doit accompagner le traitement, quelqu’il soit. La kinésithérapie permet de lutter contre les troubles moteurs, d’en prévenir et d’en limiter les conséquences. L'orthophonie permet de rééduquer la parole.

Pistes de recherche actuellement explorées

• Greffe de cellules souches: après un enthousiasme des chercheurs à l’aube des années 2000, cette piste semble moins prometteuse pour le moment. Les neurones greffés n’arrivent pas toujours à tisser des liens avec le reste des neurones du cerveau. De plus, ils peuvent être attaqués par la maladie qui est toujours présente degénérescence des neurones greffés.
  
  
• Thérapie génique: plusieurs pistes en thérapie génique sont en cours de recherche au laboratoire voire chez le patient. Le vecteur viral administre des protéines dans le cerveau puis s’autodétruit éliminant tout risque viral. Le vecteur amène des protéines pour produire la dopamine, ou pour protéger les neurones du phénomène de mort neuronal.
  
  
• Anticorps anti-alpha-synucléine (prasinezumab par exemple): administrés par injection, ils pourraient s’attaquer à l’origine de la maladie. Pour le moment, peu d’anticorps arrivent dans le cerveau ce qui explique les résultats très modestes pour le moment. Les chercheurs travaillent sur d’autres solutions pour mieux faire parvenir l’anticorps dans le cerveau.
  
  
• Ultrasons (dispositif INSIGHTEC): les ultrasons peuvent être administrés avec une forte densité concentrés sur le thalamus et réalisant une destruction très localisée du thalamus afin d’arrêter le tremblement. Pour le moment l’indication est validée uniquement pour un traitement du tremblement et de façon unilaérale.
  
  
• Lumière: les équipes de Grenoble développent un dispositif de luminothérapie intracérébrale dans l’espoir de ralentir la progression de la maladie. Ces recherches sont encore à leur début.
  
  
• Stimulation médullaire ou “neuroprothèse”: il s’agit de positionner une électrode en arrière de la moelle épinière et de réaliser une stimulation médullaire épidurale. Pour le moment le succès n’a été observé que chez quelques patients. La recherche clinique doit préciser les critères d’indication.