Neuropathie diabétique

Qui est concerné par la pathologie ?

Le diabète, c'est trop de sucre dans le sang pendant trop longtemps. Ce sucre en excès détériore progressivement les nerfs, jusqu'à altérer leur capacité à transmettre les informations. C'est ce qu'on appelle la neuropathie diabétique.

Elle touche aussi bien les diabétiques de type 1 que de type 2.

Quelles sont les zones du corps touchées ?

Cette maladie concerne deux parties du système nerveux :

• Le système nerveux périphérique, qui gère la sensibilité et les mouvements des membres.

• Le système nerveux autonome, qui contrôle le fonctionnement silencieux des organes internes comme le cœur, la vessie ou les intestins.

Quels sont les facteurs de risque aggravants ?

Certains facteurs aggravent le risque de développer la maladie : le tabagisme, l'obésité, l'hypertension, un excès de cholestérol, et surtout un diabète mal équilibré.

La neuropathie diabétique est une maladie évolutive complexe. Elle peut affecter de nombreuses fonctions du corps et, dans les cas les plus graves, conduire à des handicaps importants. Obtenir un deuxième avis médical est particulièrement utile pour plusieurs raisons.

Cela permet d'abord de s'assurer que le diabète est aussi bien équilibré que possible. De plus, face à une douleur résistante, un deuxième avis aide à explorer toutes les options disponibles. Les traitements sont nombreux et relèvent souvent de l’expertise d’un spécialiste. Enfin, il est justifié en cas de doute diagnostique, notamment si les symptômes sont atypiques.

Quelles questions poser à un expert ?

Voici les questions utiles à aborder avec le médecin, ainsi que toutes les interrogations spécifiques que vous vous posez :

• Mon diagnostic est-il certain ?

• Un avis neurologique est-il nécessaire ?

• Quels sont mes facteurs de risque ?

• Comment mieux prendre en charge mon diabète et le contrôle de ma glycémie ?

• Quels traitements existent pour soulager la douleur ?

• Quels signes doivent m'alerter et motiver une consultation urgente ?

• Quels sont les risques de troubles fonctionnels et de signes généraux, notamment cardiaques ou urinaires ?

• Ai-je besoin d'un avis dans un centre spécialisé en douleur ?

Les médecins du suivi et de l'équilibre

Le diabétologue ou l'endocrinologue est essentiel pour le suivi et l'équilibre du diabète. Il facilite également l'accès à l'éducation thérapeutique du patient (ETP).

Les experts de la douleur et de la santé mentale

• L'algologue, ou médecin spécialisé dans la douleur, intervient pour ajuster les traitements complexes.

• Le psychologue ou le psychiatre offre un accompagnement indispensable en cas d'anxiété ou de dépression associées.

Les spécialistes des soins préventifs

Le podologue joue un rôle clé pour la surveillance et les soins préventifs des pieds, limitant ainsi le risque de complications.

L'atteinte des nerfs périphériques et la perte de sensibilité

La neuropathie n'atteint pas tous les nerfs en même temps. Il existe une progression logique :

• Les premières fibres touchées sont les plus fines, celles qui transmettent la douleur et la température. Elles génèrent des brûlures et des fourmillements.

• Puis ce sont les fibres du toucher qui sont altérées. Elles vont provoquer progressivement un engourdissement et une perte d'équilibre.

Ceci explique un paradoxe suivant : on peut souffrir et ne plus rien sentir en même temps, selon les fibres altérées. Ces symptômes sont le plus souvent localisés aux extrémités, aux pieds et aux mains. On parle de sensations « comme à l'intérieur de gants ou de chaussettes ».

Le danger de la perte de sensibilité

Cette diminution de la sensibilité est très dangereuse. Une blessure au pied peut passer inaperçue, s'aggraver silencieusement, et devenir très difficile à cicatriser, d'autant que le diabète fragilise aussi les vaisseaux sanguins.

Une lésion typique est le mal perforant plantaire : un petit « trou » indolore sous le pied, qui est souvent ignoré. Dans les cas les plus graves, une amputation peut être nécessaire. L'examen régulier des pieds est donc absolument essentiel.

L'atteinte des nerfs autonomes

Selon les organes touchés, d'autres signes apparaissent :

• Troubles digestifs : ballonnements, diarrhée, constipation, reflux.

• Troubles urinaires : difficulté à uriner ou fuites.

• Troubles sexuels : difficultés d'érection, sécheresse vaginale.

• Malaises au lever : chute de tension en se redressant.

• Troubles du rythme cardiaque : accélération ou irrégularité.

Le diagnostic repose sur trois éléments, toujours dans un ordre précis.

Le socle indispensable du diagnostic

La présence d'un diabète, qu'il soit déjà connu ou parfois découvert à l'occasion des symptômes, est la première étape. Sans diabète, on ne peut pas parler de neuropathie diabétique. Il arrive parfois que ce soit la neuropathie elle-même qui révèle un diabète de type 2 méconnu depuis plusieurs années.

Les symptômes et le questionnaire ciblé

Le médecin s'appuie sur les symptômes décrits par le patient, leur localisation et leur évolution dans le temps. Le questionnaire DN4, composé de 10 questions simples, l'aide à identifier une douleur neuropathique avec une très bonne fiabilité.

Les examens cliniques et complémentaires

Des examens complémentaires viennent ensuite confirmer et quantifier l'atteinte nerveuse :

• Le monofilament : un petit fil est appliqué sur la peau pour tester la sensibilité au toucher.

• Les tests thermiques : des tubes d'eau chaude et froide sont utilisés pour évaluer la sensibilité à la température.

• Le test à l'aiguille : il permet de tester la sensibilité à la douleur.

• L'Électromyogramme (EMG) : cet examen mesure la vitesse de conduction des nerfs. Attention, l'EMG peut être normal en début de maladie, car il n'évalue que les grosses fibres. Un résultat normal n'exclut donc pas une neuropathie débutante.

Le contrôle du diabète et celui de la douleur sont deux objectifs distincts, qu'il faut traiter en parallèle.

La prévention avant tout

Le meilleur traitement reste la prévention : équilibrer rigoureusement son diabète ralentit ou stoppe l'évolution de la neuropathie. Cela passe par :

• Un meilleur contrôle de la glycémie, via l'adaptation des doses d'insuline, de l'alimentation et de l'activité physique.

• La prise en charge des facteurs de risque associés comme la tension artérielle, le cholestérol et le tabac.

Le traitement ciblé des complications

Chaque manifestation se traite selon l'organe concerné :

• Blessure du pied : utilisation de pansements spécialisés et suivi podologique.

• Problèmes urinaires : prescription de médicaments régulateurs de la vessie.

• Tension artérielle : prise d'antihypertenseurs.

• Troubles digestifs ou sexuels : mise en place de traitements adaptés à chaque cas.

Le soulagement de la douleur neuropathique

La douleur de la neuropathie est très particulière : elle ne répond pas bien aux antidouleurs classiques comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires. L'aide d'un spécialiste de la douleur est souvent nécessaire pour organiser et coordonner les différents niveaux thérapeutiques. Si l'atteinte est installée depuis longtemps, elle est plus complexe à traiter, mais on peut ralentir son aggravation.

Les traitements médicamenteux par voie orale :

• Les antalgiques classiques sont souvent insuffisamment efficaces seuls.

• Des antidépresseurs à faible dose sont prescrits pour moduler la douleur.

• Certains antiépileptiques ont montré leur efficacité sur la douleur neuropathique.

Les traitements médicamenteux par voie transcutanée :

Lorsqu’il existe une zone cutanée douloureuse au contact léger, tel que le frôlement d'un drap ou d'un vêtement, des patchs anesthésiants peuvent être appliqués localement, à travers la peau.

Les techniques antalgiques spécialisées :

• La neurostimulation électrique transcutanée (TENS) : des électrodes collées sur la peau « brouillent » le signal douloureux. Ce dispositif est prescrit par un médecin de la douleur.

• La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) : des impulsions magnétiques appliquées sur le crâne modulent l'activité des zones cérébrales impliquées dans la douleur chronique.

• D’autres techniques très spécifiques peuvent être envisagées dans des cas particuliers, en prenant l’avis d’un algologue.

L'impact psychologique et l'éducation thérapeutique

La dimension psychologique :

Vivre avec une douleur chronique a un retentissement émotionnel réel. La dépression et l'anxiété sont fréquentes et amplifient la perception de la douleur. Leur dépistage et leur traitement font partie intégrante du soin.

L'activité physique :

Une activité physique adaptée est un traitement à part entière. Elle améliore le contrôle glycémique, réduit la douleur perçue, préserve la mobilité ainsi que l'équilibre, et peut même favoriser une certaine régénération nerveuse.

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) :

Elle permet au patient de :

• Mieux comprendre la maladie et ses mécanismes.

• Apprendre à contrôler soi-même sa glycémie et adapter son traitement.

• Inspecter quotidiennement ses pieds et reconnaître les signes d'alerte.

• Adapter son alimentation, son activité physique et son mode de vie.

• Mieux gérer les situations difficiles, telles que les hypoglycémies, le stress ou les hospitalisations.

SFETD 2020 — Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur.

Recommandations pour le traitement pharmacologique et non pharmacologique des douleurs neuropathiques.

Cette fiche est destinée à l'information du patient. Elle ne remplace pas l'avis de votre médecin.

Pour approfondir vos connaissances sur les spécialités médicales impliquées, vous pouvez découvrir le métier de neurologue et son rôle clé. N'hésitez pas également à vous renseigner sur le déroulement et l'intérêt d'une électromyographie dans le diagnostic des atteintes nerveuses. Enfin, si vous souffrez au quotidien, des ressources existent pour comprendre comment soulager les douleurs chroniques de manière efficace.