Schizophrénie

Les troubles schizophréniques sont  une pathologie psychiatrique résultant d’ une perte d’unité psychique qui induit une incohérence de la pensée, du comportement et de la communication.

Ils évoluent souvent de manière chronique et provoquent un retentissement sur l’adaptation sociale des malades.

Les troubles schizophréniques surviennent  généralement entre 15 et 25 ans. Il peut exister néanmoins des formes précoces pré-pubertaires . Ils regroupent différents syndromes (ensemble de symptômes) et peuvent être précédés d’altérations cognitives a minima 2 à 5 ans avant la présence du trouble.

Ainsi les troubles schizophréniques regroupent un ensemble de symptômes d’expression variable dans leur importance et leur intensité et représentés par  une symptomatologie positive regroupant des symptômes hallucinatoires et des idées délirantes , une symptomatologie négative avec un appauvrissement de la vie psychique et des difficultés majeures de communication  et des symptômes  de désorganisation avec des difficultés de planification de l’action.

La  symptomatologie positive regroupe les signes cliniques suivants

• Des idées délirantes qui entraînent une perte de contact avec la réalité. Le malade présente des convictions inébranlables plausibles ou non qui causent souvent une rupture avec la réalité et l’opinion de l’entourage.
• La symptomatologie délirante se définit selon:
  
  
• Le thème : la persécution, la mégalomanie (désir excessif de gloire ou de puissance), l’ érotomanie (conviction d’être aimé par quelqu’un), le thème mystique ou de filiation (conviction d’avoir un lien de parenté avec quelqu’un d’important), etc..
• Le mécanisme des idées, le processus par lequel l’idée délirante s’organise et se construit, peut être de 4 types: interprétatif (sens erroné donné à un fait réel), hallucinatoire (hallucination qui va découler sur une idée délirante), intuitif ou imaginatif.
• La systématisation des convictions s’attribuent par rapport au degré de cohérence de d’organisation des idées délirantes. Dans le cas des troubles schizophréniques, le plus souvent les idées sont incohérentes et floues: elles sont non systématisées.
• L’adhésion constitue le degré de conviction qu’a le malade à ses propres idées. Elle est soit partielle, le malade est en mesure de critiquer, soit totale.
• Des hallucinations, perception sans objet, psychosensorielles qui peuvent toucher tous les sens: visuelles, tactiles, gustatives, olfactives et cénesthésiques. Le plus fréquentes sont les hallucinations auditives, plus précisément acoustico-verbales: les malades entendent des voix. Les hallucinations peuvent également être intrapsychiques, vécues dans la propre pensée du patient sans manifestation sensorielle causant une perte de l’intimité psychique du patient; on parle alors d’automatisme mental.

La symptomatologie négative regroupe les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie psychique:

• Au niveau affectif, on peut noter une absence d’émotion ou une anesthésie affective, une voix monocorde.. Le sourire se fait rare. Parfois, on peut remarquer une anhédonie du malade (incapacité à ressentir du plaisir) et un apragmatisme (difficulté à faire des choses) une apathie .
• Au niveau cognitif, il y a un appauvrissement  du discours notable.
• Au niveau comportemental, la motivation du malade peut se trouver diminuée: il se trouve dans l’incapacité d’entreprendre ou de faire une action, de bouger. Il y a une perte d’intérêt social qui contribue à appauvrir la vie relationnelle du malade.

La symptomatologie en lien avec  la désorganisation est le reflet d’ une perte de l’unité psychique entre les idées, l’affectivité et les comportements.

• Au niveau cognitif, le malade présente des altérations du cours de la pensée: le discours comporte des interruptions souvent en lien avec les hallucinations intrapsychiques qui le parasitent, il est désorganisé avec des difficultés de planification de l’action. Le système logique est également affecté ainsi que le langage , il existe une discordance qui peut s’exprimer par du maniérisme, un débit verbal très variable et des néologismes( fabrication de mots).
• Au niveau affectif, il existe des émotions et des sentiments contradictoires ainsi que des affects inadaptés aux événements.C’est la discordance idéo affective.
• Au niveau comportemental, les systèmes mentaux et moteurs sont désorganisés et discordants. Par exemple, il peut exister un maniérisme gestuel mais une mauvaise coordination; mais aussi des mimiques, des décharges motrices imprévisibles et des troubles du comportement souvent en lien avec une symptomatologie délirante.

Peuvent s’ajouter au tableau  des troubles de l’humeur non congruents et des épisodes dépressifs post-psychotiques.

Le diagnostic est totalement clinique et se fait selon la présence des conditions suivantes :

1. Une association d’au moins 2 catégories de symptômes parmi les suivants: les symptômes positifs , les symptômes négatifs et les symptômes de désorganisation, 
2. Une évolution et une aggravation de ces symptômes depuis au moins 6 mois

On parlera de trouble psychotique bref si les symptômes durent depuis moins d’un mois et de trouble schizophréniforme si cela fait entre 1 et 6 mois.

1. Des répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles
2. L’exclusion d’une pathologie organique ou d’une symptomatologie liée à la prise de toxiques.

Pour assurer le contrôle de la phase aiguë et ainsi écarter toute mise en danger pour le patient et son entourage, la médecine préconise de première intention la mise en place d’un traitement par antipsychotiques atypiques (2ème génération) ou par neuroleptiques classiques, et éventuellement et ponctuellement seulement des anxiolytiques de type benzodiazépines qui permettent de juguler la symptomatologie et  procurer au patient  un apaisement global.

Le traitement de fond de première intention est composé d’antipsychotiques atypiques. Ce sont des antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A. Ils permettent de moduler les activités dopaminergiques et sérotoninergiques au niveau du cerveau.

Ces médicaments étant utilisés en traitement de fond, ils permettent ainsi de juguler la maladie et d’améliorer la qualité de vie du patient; la posologie sera adaptée en fonction de l’efficacité et des moindres effets secondaires. La durée du traitement sera de deux ans s’il s’agit d’un épisode unique et à vie si le diagnostic de trouble schizophrénique est confirmé. 

Ces traitements doivent s’accompagner d’une psychothérapie comportant une approche en éducation thérapeutique du patient centré sur l’information sur la maladie et le développement de ressources pour y faire face; le patient devient ainsi acteur de ses soins. Des programmes de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociales complètent cette approche afin d’accompagner le patient vers la récupération et l’intégration sociale et professionnelle.

Les approches en Thérapie comportementale et cognitive permettent d’aider le patient à comprendre ses difficultés et à développer des stratégies d’adaptation pour faire face.

Un deuxième avis est intéressant pour réévaluer la pertinence du diagnostic et  du traitement médicamenteux  mis en place. En effet, celui-ci doit être adapté au patient en étant efficace avec le moins d’effets secondaires possibles.

De plus, il faudra avoir une attention particulière pour les diagnostics différentiels comme les causes non psychiatriques: neurologiques, endocriniennes et métaboliques. Il est important de les exclure avant de porter le diagnostic de troubles schizophréniques.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis ?

-Le diagnostic de trouble  schizophrénie est-il pertinent ? Toutes les autres causes ont-elles été explorées ?

-Quel est le traitement le plus adapté pour le malade ? Quelle sera sa durée ?

-Quels seront les effets secondaires possibles du traitement ?

-Quels changements doit-on attendre dans le quotidien du malade et de ses proches ?

Qui consulter pour un deuxième avis ? 

Le spécialiste des troubles schizophréniques est le psychiatre, médecin des maladies mentales.

Quels sont les examens à transmettre ? 

Il est souvent demandé de réaliser une IRM cérébrale.. Des tests psychologiques peuvent être également effectués. Toutefois aucun examen paraclinique ne permet d’invalider ou de valider le diagnostic de trouble schizophrénique mais peut plutôt permettre de l’étayer.