Bipolarité

Le trouble bipolaire est une pathologie psychiatrique fréquente, concernant entre 1 et 4% des français, chronique et souvent sévère. Elle débute généralement entre 15 et 25 ans, mais le retard diagnostique est fréquent (généralement une dizaine d’années avec le début du traitement). On peut dans certains rares cas retrouver des troubles bipolaires chez des enfants (<0,1%).

Le trouble bipolaire n’a pas de cause précise identifiée, il est à la croisée entre différents facteurs de risque génétiques (environ ⅔ d’héritabilité génétique à divers degrés), neurodéveloppementaux et environnementaux. Il est courant de retrouver dans les antécédents des patients un parcours de traumatismes divers tels que des abus sexuels, des problèmes durant l’enfance, des stress répétés… Il n’est pas rare également que le trouble bipolaire soit associé à d’autres pathologies psychiatriques ou non.

Plus de 90 % des personnes ayant présenté un épisode maniaque présenteront d’autres épisodes de troubles de l’humeur. On dit que c’est une maladie chronique car les récidives (quelle que soit la polarité) sont la règle (on estime que 70 à 80 % des patients traités présenteront une récidive thymique dans les deux ans qui suivent un épisode caractérisé).

Le trouble bipolaire est caractérisé par des changements thymiques (c’est-à-dire des variations de l’humeur), de l’énergie, de l’activité… qui seront augmentés (manie/hypomanie) ou diminués (dépression). 

On peut distinguer deux types de bipolarité :

• Type I : lorsqu’on retrouve au moins un épisode maniaque, avec ou sans épisode dépressif, avec de possibles épisodes hypomaniaques.
• Type II, plus fréquent chez les femmes : association d’au moins épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif.

Un quart des troubles bipolaires sont dits “saisonniers”, lorsque les épisodes maniaques ou dépressifs apparaissent de manière spécifique plutôt à certains moments de l’année.

Certains sont également désignés comme “à cycles rapides”, lorsqu’on a pu dénombrer au moins 4 troubles de l’humeur bien délimités dans le temps, en l’espace d’un an.

Les symptômes du trouble bipolaire sont variables, retrouvés de manière inconstante et sous des formes différentes entre les différents individus mais aussi d’une crise à l’autre chez une même personne.

Ils sont classiquement regroupés comme ci-après dans le DSM-V (classification internationale des troubles psychiatriques).

• l’état maniaque : il s’agit d’une augmentation de l’humeur, de l’énergie et de l’activité à un degré pathologique, durant au moins une semaine. Un facteur déclenchant peut être retrouvé, mais pas forcément, l’arrivée dans la maladie peut donc être brutale ou plus insidieuse. Il est nécessaire que cet état de “pile électrique” ait un impact sur la vie du sujet pour caractériser un réel épisode maniaque. Les 3 grands aspects symptomatologiques d’un état maniaque sont :
• les perturbations psychoaffectives, c’est-à-dire une humeur augmentée (euphorie, gaieté exagérée), une hypersensibilité et une labilité des émotions ainsi que des idées de grandeur, voire de mégalomanie.
• les perturbations psychomotrices : avec un discours accéléré, des idées “qui fusent”, un discours décousu avec des changements de sujet intempestifs, des difficultés à se concentrer, une hypervigilance. Globalement, on retrouve souvent un patient agité, qui ne tient pas en place, parle énormément avec parfois un contact trop familier, trop “à fond” dans les activités diverses (professionnelles, personnelles…).
• les perturbations  physiologiques : très souvent, elles se manifestent par ce qu’on appelle une insomnie sans fatigue, un patient qui est tellement en ébullition, qu’il ne dort pas, mais n’est pas pour autant plus fatigué. On retrouve également parfois des patients qui ne prennent pas même le temps de manger, provoquant des anorexies, amaigrissement, déshydratation… ou qui ont au contraire des accès de boulimie. Enfin, ces perturbations physiologiques concernent aussi la sphère intime avec une désinhibition sexuelle, une excitation augmentée, et de potentielles conduites à risque.

Ces 3 grandes catégories de symptômes sont parfois accompagnées de symptômes psychotiques, c’est-à-dire des idées délirantes ou des hallucinations (dans la moitié des épisodes maniaques qui sont congruentes à l’humeur 

Il faut noter que ces symptômes peuvent aussi se manifester par de l’agressivité ou une forme d'irritabilité, qui plus est chez les patients jeunes, enfants et adolescents.

Au-delà de la fatigue du corps, qui est malmené par le rythme effréné imposé par le patient en phase maniaque, un des risques majeurs de cet état d’excitation global est la recherche de sensations fortes, les conduites à risque aussi bien sexuelles, que financières (achats compulsifs) ou addictives… Ceci explique pourquoi les épisodes maniaques sont des urgences thérapeutiques nécessitant souvent une hospitalisation afin d’introduire ou équilibrer les traitements.

• L'état  hypomaniaque est également une élation pathologique de l’humeur, de l’activité et de l’énergie, durant cette fois au moins 4 jours, mais dont les symptômes ont moins d’impact fonctionnel sur la vie du sujet qu’un épisode maniaque. Néanmoins, même si la symptomatologie est moins marquée, on peut retrouver les mêmes caractéristiques et potentiellement des risques comme lors d’un épisode maniaque. Une prise en charge rapide est  indispensable , mais le plus souvent, aucune hospitalisation ne peut être évitée.

• L'épisode  dépressif, léger, modéré ou sévère : on retrouve une tristesse de l’humeur, une baisse de l’estime de soi, un repli sur soi-même, ainsi que l’ensemble des caractéristiques composant un épisode dépressif caractérisé. Il faut évidemment évaluer   le risque suicidaire. Certaines caractéristiques permettent aux professionnels d’envisager l’inclusion d’un épisode dépressif en apparence isolé dans un trouble bipolaire. C’est le cas lorsque l’épisode dépressif intervient à une période particulière de la vie, en post-partum), s’il est particulièrement brutal, s’il se répète à plus de trois reprise, s’il est saisonnier, à caractéristiques mélancoliques, si le traitement antidépresseur fait apparaître un état d’hypomanie, on parle alors de trouble bipolaire de type 3…

Il arrive parfois que les différents épisodes (maniaque, hypomaniaque ou dépressif) présentent des caractéristiques particulières supplémentaires :

• des caractéristiques psychotiques avec idées délirantes et hallucinations,  mais qui restent  congruentes à l’humeur des caractéristiques mixtes : où des symptômes dépressifs d’une durée variable peuvent coexister tr au cours d’un épisode maniaque, ou inversement.
• des caractéristiques anxieuses avec sensation de tension interne, d’inquiétude (peur de perte de contrôle…), qui peuvent se prolonger une fois l’épisode guéri.
• avec début en péri-partum au cours de la grossesse et jusqu’à 4 semaines après l’accouchement.

des caractéristiques catatoniques, c’est-à-dire comportant des symptômes psychomoteurs surajoutés qui peuvent comprendre la catalepsie (des membres rigides mais flexibles comme de la cire), un négativisme (refus de tout), des mouvements répétés en boucle (dits stéréotypés), des impulsions.

En psychiatrie, il n’existe pas d’examens ou de tests  permettant de poser le diagnostic de manière certaine. Ainsi, le médecin doit recueillir  de façon très rigoureuse un recueil de données cliniques qui permettra de poser le diagnostic et d’écarter des diagnostics différentiels comme la schizophrénie, les troubles de la personnalité, les processus démentiels entre autres.

Afin de  confirmer le diagnostic il faudra toujours exclure une origine organique  donc prescrire  un bilan somatique (examen médical des organes) et biologique complet  et souvent une imagerie cérébrale c'est-à-dire une IRM. En effet, certaines pathologies organiques comme les anomalies thyroïdiennes, les tumeurs cérébrales), peuvent s’exprimer sous forme de tableau clinique psychiatrique avec  des symptômes maniaques ou dépressifs. Si ce bilan est négatif,c'est-à-dire qu’on ne retrouve pas de cause organique au tableau clinique on se tourne vers la pathologie psychiatrique en regroupant les symptômes présentés en épisode maniaque, dépressif, hypomaniaque… Pour caractériser ceux-ci il est nécessaire de présenter un minimum de symptômes que l’on retrouve énumérés dans le DSM V classification internationale des pathologies psychiatriques), ce qui permettra de poser le diagnostic d’un trouble bipolaire de type I ou II.

Enfin, il est  important également de déterminer l’impact de la maladie sur la vie du sujet qu’elle soit personnelle et professionnelle et sur son environnement.

Les traitements médicamenteux du trouble bipolaire sont différents en fonction du dégré d’urgence du tableau clinique et de son expression.On retrouve d les traitements aigu lorsque le patient est en crise, avec une prise en charge de l’état d’agitation par mesures comportementales ou médicamenteuses (emploi de Benzodiazépines, antipsychotiques sédatifs…) si nécessaire dans les cas où le comportement du patient est dangereux pour lui ou son entourage (hétéro ou auto-agressivité…).  Dans un second temps on traitera les symptômes de l’état thymique et on prendra en charge les problématiques en lien avec la conséquence de cet état comme des états de dénutritions, la recherche de MST, des dépenses inconsidérées, des troubles du sommeil. Une fois la phase aiguë passée on peut prescrire : 

• dans le cadre du trouble BP DE TYPE 1, on prescrira un thymorégulateur LITHIUM ou anti-épileptiques (Lamictal depakote)  avec si besoin le maintien d’un antipsychotique de deuxième génération prescrit lors de l’épisode d’excitation et qui pourra être diminué dans le temps voire interrompu, 
•  Dans le cadre d’un trouble BP de type 2, on prescrira pour la phase dépressive un antidépresseur associé à un régulateur d’humeur qui potentialisera l’effet de l’antidépresseur. 
• Sur le très long terme, c’est le lithium (thymorégulateur) qui est prescrit en temps normal, s’il est bien toléré, car il est  très efficace pour éviter les fluctuations de l’humeur,  tant le versant dépressif que maniaque. Ce thymorégulateur est un traitement ayant un haut niveau de preuve dans le traitement des troubles bipolaires, et est utilisé depuis de nombreuses années. Néanmoins, il présente quelques désavantages résidant dans ses effets indésirables notamment rénaux,thyroïdiens ou cardiaques ainsi que certaines contre-indications, dont il faudra vérifier l’absence en réalisant une prise de sang complète avant introduction du médicament ainsi qu’un électrocardiogramme. Des prises de sang de contrôle seront à effectuer afin de mesurer la concentration de lithium dans le sang et éviter un surdosage. 

Il est également inévitable d’accompagner ces traitements par des thérapeutiques non-médicamenteuses comme la psychothérapie de soutien, la TCC (thérapie cognitive comportementale) ou la l’éducation thérapeutique du patient, afin d’apprendre à vivre avec sa maladie, améliorer son état thymique et devenir acteur de ses soins.

L’ECT (électroconvulsivothérapie ou électrochocs), trouve son indication dans des cas particuliers de manie furieuse ou de mélancolie délirante ou le pronostic vital du sujet peut être engagé.

La bipolarité est un trouble complexe, avec des symptômes multiples, pouvant avoir des conséquences graves si la prise en charge  n’est pas adaptée (risque suicidaire, conduites addictives, hétéro-agressivité…). Le trouble BP  est encore trop peu diagnostiqué et de nombreux patients errent dans des soins inappropriés ce qui est une perte de chance. Le diagnostic et la prise en charge spécialisée sont indispensables pour le patient qui doit tisser avec le professionnel de santé une véritable alliance thérapeutique au service de la maladie… La formation clinique des professionnels de santé ainsi que l’éducation thérapeutique du patient doivent permettre par la mise en place d’un suivi régulier de stabiliser la maladie par un approche clinique thérapeutique et psychothérapique durable dans le temps et sur des années.

Le deuxième avis permet de recontextualiser l’histoire du patient, de rassembler les éléments cliniques en faveur de la maladie BP en excluant une pathologie organique ou des comorbidités et de mettre en place un traitement le plus adapté possible et le plus proche de la clinique du patient.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis ?

• Y a-t-il un risque que mes enfants soient à leur tour atteints de bipolarité ? Puis-je faire quelque chose pour l’empêcher ?
• Comment être certain(e) de mon diagnostic ?
• Quand est-ce que je pourrai arrêter mon traitement ?
• Existe-t-il des thérapies alternatives aux traitements médicaux ?
• Je présente xxx symptômes sous traitement, y a-t-il quelque chose à modifier ?
• Que dois-je faire ou éviter de faire à cause de ma maladie ?
• Est-il possible d’adapter mon environnement au travail à ma maladie ?
• Je présente tel symptôme est-ce que c’est normal ? Comment y remédier ?

Qui consulter pour un deuxième avis ? (les spécialistes de la pathologie)

Les spécialistes des troubles bipolaires sont les psychiatres, qui permettent un suivi (entre autres médicamenteux) et qui posent le diagnostic. Ces derniers travaillent en étroite collaboration avec d’autres thérapeutes, notamment des psychologues, afin de permettre une prise en charge multidisciplinaire essentielle dans cette maladie impactant fortement le quotidien des patients.

Quels sont les examens à transmettre ? (obligatoires et facultatifs)

Dans la démarche diagnostique du trouble bipolaire, un bilan dit somatique, c’est-à-dire concernant les maladies non psychiatriques est réalisé afin d’éliminer une pathologie du corps qui pourrait se manifester par des symptômes d’allure psychiatrique.

Ces résultats peuvent être intéressants à apporter avec vous lors d’un début de suivi avec un nouveau professionnel, néanmoins, après le diagnostic posé, ils ne sont plus nécessaires.

En revanche, il est important de garder les comptes-rendus d'hospitalisation ou de consultation avec vous afin que le médecin vous prenant en charge en apprenne plus sur votre pathologie et puisse vous prendre en charge d’une manière optimale.

Autre chose très importante, les traitements médicamenteux prescrits dans le trouble bipolaire sont sujets à des effets indésirables, que l’on contrôle grâce à des bilans sanguins et cliniques réguliers, à emporter avec soi en demandant un deuxième avis.