Est-ce que les règles peuvent revenir après une ménopause précoce ?

La ménopause représente souvent un moment important dans la vie d'une femme. En effet, elle marque la fin de sa vie reproductive et peut entraîner un panel de symptômes et des changements non négligeables au niveau du corps. Souvent associé à une femme cinquantenaire, elle peut parfois survenir plus tôt et modifier les projets de vie des femmes concernées. Des saignements peuvent parfois survenir après la ménopause mais ne doivent pas être confondus avec une reprise du cycle ovarien. 

Qu'est ce que la ménopause précoce ? 

La ménopause est définie par l'arrêt des règles depuis plus d'un an, sans cause particulière. Elle survient normalement entre 45 et 55 ans, avec un âge médian à 51 ans. Les ovaires cessent de fonctionner et les femmes présentent alors une carence en hormones, notamment en oestrogène, ce qui explique l'arrêt des règles. A partir de ce moment, les femmes ne peuvent plus avoir d'enfant. On parle de ménopause précoce, ou d’insuffisance ovarienne prématurée, lorsqu'elle survient avant l'âge de 40 ans. C'est un phénomène qui reste rare en concernant 1 à 2% des femmes et reste rarissime avant 30 ans. La femme constate alors qu’elle n’a peu ou pas de règles et/ou n’arrive pas à tomber enceinte et la plupart du temps ressent des symptômes typiques associés, tels que des bouffées de chaleur, de l'irritabilité, des sueurs nocturnes et/ou une sécheresse vaginale. Le diagnostic d'une ménopause précoce est posé par une prise de sang montrant un taux peu élevé d'œstradiol associé à un taux élevé de FSH (hormone folliculo-stimulante), sur différents prélèvements, espacés de plusieurs semaines. De plus, d’autres tests, génétiques et endocriniens sont souvent effectués en parallèle pour en identifier la cause.

La ménopause précoce peut avoir plusieurs origines notamment une anomalie génétique, une maladie auto-immune, un déficit enzymatique, une infection virale, le recours à une chimiothérapie ou radiothérapie, une ablation des deux ovaires mais parfois aucune cause exacte n’est déterminée. Il est important de préciser qu'une femme avec une ménopause précoce ne vieillit pas prématurément c'est seulement les ovaires qui ne fonctionnent plus normalement.

Le retour des règles chez les femmes atteintes de ménopause précoce 

Habituellement le retour de règles, ou retour de couche, désigne les premières règles d'une femme après un accouchement. Ainsi, le terme "retour de règles" est donc utilisé à tort chez les femmes ménopausées puisque ce phénomène signifie un arrêt complet et non réversible du fonctionnement des ovaires et donc des menstruations. Si certaines femmes peuvent tout de même parfois présenter des saignements post-ménopausiques, il ne faut alors pas les confondre avec la reprise du cycle ovarien.

Dans le cadre de la ménopause précoce, il arrive parfois que l’ovulation ne s’arrête pas toujours complètement et que les ovaires recommencent à fonctionner pendant une courte période, permettant alors la libération d'un ovule et rendant une grossesse possible. Un retour temporaire des menstruations est alors observé mais cette éventualité reste rare. Cette forme de ménopause atteint des femmes encore normalement en âge de procréer et la problématique de l’infertilité doit être évoquée lors du diagnostic. Il est alors envisageable d’avoir alors recours à la fécondation in vitro.

Ainsi, qu’il s'agisse de ménopause précoce ou “classique” les saignements doivent être considérés comme anormaux et il est important d'en identifier la cause. 
Les raisons justifiant des saignements après la ménopause sont nombreuses :

• Un amincissement de la muqueuse utérine ou de la paroi du vagin (syndrome génito-urinaire de la ménopause) qui est lié à une diminution des sécrétions hormonales estrogéniques. Les parois deviennent alors fragiles rendant les saignements plus fréquents. Il s'agit de la cause la plus fréquente de saignements après la ménopause. 
• Les effets secondaires du traitement hormonal : pour pallier les symptômes de la ménopause précoce et en limiter les effets, tels que la sécheresse vaginale, l’ostéoporose ou les risques cardiovasculaires, les femmes suivront systématiquement (en accord avec leur volonté) des traitements à base d'hormones, en général jusqu’à l’âge de 50 ans, afin d’améliorer leur qualité de vie. Ce traitement peut être prescrit en continu mais pas toujours et peut alors entraîner alors des règles artificielles (comme sous pilule contraceptive). De plus, un traitement mal dosé peut par exemple être source de saignements vaginaux.
• La présence d'un polype endométrial : il s'agit d'une excroissance bénigne qui se développe fréquemment au niveau de l'endomètre (paroi de l'utérus) chez les femmes ménopausées. La manifestation principale d'un polype est une hémorragie génitale. Le diagnostic est posé par une hystérographie, c'est-à-dire une observation endoscopique de la cavité utérine.
• La présence d'un fibrome utérin : il s'agit d'une tumeur non cancéreuse hormono-dépendante. Les fibromes ont tendance à disparaître avec la ménopause et l'arrêt des variations hormonales mais peuvent tout de même subsister, notamment lors de la prise d'un traitement hormonal de substitution. Les fibromes peuvent être asympomatiques mais ils sont parfois responsables de saignements vaginaux. Le diagnostic est majoritairement posé par échographie pelvienne (endovaginale ou abdominale).
• Plus rarement, un cancer de l'endomètre dont la manifestation principale est une hémorragie utérine post-ménopausique. Le diagnostic est établi grâce à une biopsie endométriale. Il est essentiellement diagnostiquée chez des femmes déjà ménopausées mais les femmes atteintes de ménopause précoce présentent moins de risque de développer ce type de cancer. 

Quelles solutions face à des saignements post-ménopausiques ? 

La solution proposée dépend de la cause du saignement. Elle doit toujours être personnalisée et en accord avec les volontés de la patiente.

• Si la femme souffre d'un amincissement des parois, la prise du traitement hormonal, notamment à base d'oestrogènes, permet souvent d'améliorer les désagréments. L'utilisation complémentaire de lubrifiants et hydratants vaginaux permettent généralement de retrouver un confort intime au quotidien. 
• Si la femme présente un ou plusieurs polypes, le traitement proposé sera chirurgical par hystéroscopie. La/les lésion(s) seront retirées par voie endoscopique limitant ainsi les effets indésirables et risques de complications.
• Lors de la présence de fibromes le traitement repose sur la prise de médicaments qui peuvent limiter les symptômes ou sur une intervention chirurgicale permettant de retirer les lésions. 
• Lors de la présence d'un cancer de l'endomètre une chirurgie permettant l'ablation de l'utérus ainsi que des deux ovaires et des trompes de Fallope est nécessaire. Une radiothérapie et/ou une chimiothérapie sont parfois nécessaires en complément de l'approche chirurgicale. 

Ainsi, lors de la ménopause précoce, les femmes peuvent présenter des saignements vaginaux qui peuvent être parfois le reflet d'une reprise temporaire du fonctionnement des ovaires mais plus généralement ils sont synonymes d'une autre cause : amincissement des parois, cancer ou présence de tumeur non cancéreuse. De façon générale, toute femme ménopausée présentant des saignements doit consulter rapidement un médecin afin d'en déterminer la cause et trouver les solutions adéquates. 

Sources :

• INSERM - Ménopause https://www.inserm.fr/dossier/menopause/

• MSD Manuals - Ménopause précoce https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/probl%C3%A8mes-de-sant%C3%A9-de-la-femme/troubles-menstruels-et-anomalies-du-saignement-vaginal/m%C3%A9nopause-pr%C3%A9coce

• La société internationale de ménopause - Atrophie vaginale et ménopause https://www.imsociety.org/wp-content/uploads/2020/06/vaginal-atrophy-french.pdf

• VIDAL - Ménopause https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/menopause-1711.html#prise-en-charge

• Institut de chirurgie de la femme - Polype utérin https://www.institut-chirurgie-femme-marseille.fr/fr/chirurgie-uterine/polype

• MSD Manuals - Fibrome utérin https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/probl%C3%A8mes-de-sant%C3%A9-de-la-femme/fibromes/fibromes-ut%C3%A9rins