Cancer du corps de l'utérus

Le corps de l’utérus, par opposition au col de l’utérus, renferme une cavité qui est tapissée par un revêtement (muqueuse) appelé endomètre. Chaque mois, chez une  femme en âge de procréer, l’endomètre s’épaissit et se modifie en vue d’accueuillir une éventuelle grossesse. Si l’ovule est fécondé, l’endomètre recueille l’embryon et lui permet de s’implanter et de se développer dans l’utérus. Si l’ovule n’est pas fécondé, la surface de l’endomètre est éliminée dans le sang des règles.

La majorité des cancers du corps de l’utérus sont issus de l’endomètre, c’est pourquoi le terme cancer de l’endomètre est également utilisé comme synonyme. Il ne faut pas confondre le cancer du corps de l'utérus avec le cancer du col de l’utérus qui est très différent, notamment dans ses causes. Le plus souvent, les cancers du corps de l’utérus prennent leur source dans l’épithélium (couche de cellules la plus superficielle) de l’endomètre, on parle alors de carcinomes. Les tumeurs qui prennent naissance dans le tissu conjonctif de l’endomètre, c’est-à-dire le tissu de soutien de l’épithélium (sarcomes) ou dans le myomètre, c’est-à-dire dans la couche musculaire située en dessous de l’endomètre (léiomyosarcomes) sont beaucoup plus rares.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le cancer du corps de l'utérus ?

Le deuxième avis est une démarche pertinente dans le cadre d’un cancer du corps de l’utérus car il permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont multiples (chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie chimiothérapie, hormonothérapie) et il est important de définir leur ordre et le bon moment pour leur mise en œuvre. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’une récidive intervient. Dans le cadre de cancers rares, des approches spécifiques peuvent être mises en œuvre, notamment en lien avec les dernières connaissances scientifiques. Dans ces cas, une connaissance fine du types de cancer est importante.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Je dois subir une chirurgie, que faut-il retirer ? Puis-je conserver mes ovaires ? Quelle est la bonne technique opératoire ? Quelles sont les conséquences de cette chirurgie ?
• Quels sont les bénéfices/risques d’un curage ganglionnaire ? Ce geste est-il indiqué chez moi ? Quand bénéficier d’un ganglion sentinelle ?
• Doit-on me proposer une radiothérapie en amont ou en aval de la chirurgie ? Qu’est-ce que la curiethérapie ? Est-elle indiquée chez moi ?
• Je souhaite éviter une chirurgie avec retrait des deux ovaires car je désire être mère. Quelles sont les alternatives et leurs bénéfices / risques ? Existe-t-il des traitements médicaux contre le cancer de l’endomètre ?
• Une  chimiothérapie est-elle indiquée chez moi ? Avec quelles molécules   ? Quels seront les effets secondaires ?
• On me propose une chimiothérapie puis une radiothérapie, quels en sont les bénéfices/risques ? Vais-je pouvoir supporter ?
• Je fais une récidive, quels traitements privilégier désormais ? A quel moment commencer le traitement ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?
• J’ai un cancer rare, quels traitements privilégier ?
• J’ai fait un cancer de l’endomètre. Mes enfants ou mes apparentés sont-ils plus à risque de développer également un cancer de l'endomètre ? Doivent-ils bénéficier d’une surveillance particulière ?
• J’ai été opéré d’un sarcome : dois-je avoir des traitements complémentaires (radiothérapie ? chimiothérapie ?)

 Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins référents du cancer du corps de l'utérus sont :

• Les gynécologues  : ce sont eux qui pratiquent l’interrogatoire et l’examen physique gynécologique à la recherche de facteurs de risque, symptômes ou signes évocateurs de cancer du corps de l’utérus. Ils peuvent aussi réaliser l’échographie pelvienne et la biopsie de l’endomètre nécessaires à la confirmation du diagnostic lors d’une consultation.
• Les chirurgiens gynécologues sont ‎spécialisés dans la chirurgie des organes génitaux féminins. Il sont capables de mener les mêmes explorations que les gynécologues mais en plus, ils réalisent le traitement chirurgical lorsqu’il est indiqué (ce qui est le plus souvent indispensable).
• Les radiologues spécialisés en imagerie de la femme réalisent l’IRM pelvienne, indispensable pour évaluer l’extension de la maladie (quels organes sont touchés? y-a-t-il des ganglions suspects ? y-a-t-il des métastases ?). Selon le type et le stade de la tumeur, il peut être nécessaire de réaliser d’autres examens, comme le scanner thoraco-abdomino-pelvien ou le pet scanner.
• Les anatomopathologistes sont ceux qui lisent au microscope la biopsie d’endomètre et confirment le diagnostic, et examine également les pièces opératoires. Ils donnent des informations sur le type de cancer, le grade, le stade et la présence ou non d’emboles tumoraux (présence de cellules tumorales dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques). En collaboration avec les biologistes moléculaires, un typage moléculaire de la tumeur est également effectué (recherche des anomalies moléculaires qui caractérisent les tumeurs). 
• Les oncologues médicaux et les radiothérapeutes, sont les spécialistes du traitement médical des cancers et de la radiothérapie. Ils exposent à la patiente les différentes possibilités thérapeutiques (chimiothérapie, radiothérapie, …) en fonction du type de cancer du corps utérin ainsi qu’en fonction de son grade (agressivité) et de son stade (extension).

Le symptôme principal devant faire évoquer un cancer de l’endomètre est l’apparition de saignements d’origine génitale chez une femme ménopausée. Les autres symptômes évocateurs de cancer du corps de l'utérus sont plus rares sont : des ménométrorragies chez une femme en période d’activité génitale (règles anormalement longues ou anormalement abondantes et/ou survenant en dehors des règles), de pyorrhée ou d’hydrorrhée (écoulement génital de pus ou comme de d’eau, respectivement), des douleurs pelviennes (au niveau du bas ventre) prolongées, de troubles urinaires ou de troubles de l’émission des selles (pouvant faire penser à une extension locale et régionale du cancer du corps de l'utérus).

Parfois, le cancer du corps de l’utérus ne donne aucun symptômes et peut être découvert fortuitement devant un épaississement anormal de l’endomètre sur une échographie réalisée à titre systématique ou pour un autre motif.

Le diagnostic de cancer du corps de l'utérus peut-être suspecté tout d’abord sur l’interrogatoire du médecin à la recherche de symptômes et de facteurs de risque évocateurs de cancer du corps de l'utérus. Parmi les facteurs de risque de cancer du corps de l'utérus, on peut retrouver des facteurs génétiques (syndrome de Lynch, prédisposant principalement au cancer colorectal et au cancer de l’endomètre), des facteurs environnementaux (comme l’obésité par exemple) ainsi que des facteurs hormonaux : apparition précoce des premières règles, ménopause tardive, absence de grossesses antérieures ou âge tardif de la première grossesse, prise de Tamoxifène  (médicament utilisé pour le cancer du sein)… D’autant plus s’ils sont associés.
Un examen physique gynécologique et général détaillé sera ensuite réalisé par un professionnel de santé. Une échographie pelvienne par voie endovaginale (la sonde d’échographie est introduite dans le vagin) est généralement demandée en première intention, à la recherche d’un épaississement anormal de l’endomètre (notamment après la ménopause), d’un polype ou d’une masse suspecte de l’endomètre. C’est ensuite la  biopsie d’endomètre qui va permettre  de confirmer le diagnostic. Cet examen peut se réaliser en consultation, sans qu’aucune anesthésie soit nécessaire, directement ou sous contrôle d’une hystéroscopie diagnostique (une petite caméra est introduite par les voies génitales dans la cavité utérine et permet de guider le geste). Il peut aussi se pratiquer au bloc opératoire, sous anesthésie générale.

Une fois le diagnostic confirmé, une IRM pelvienne est indispensable pour réaliser le bilan d’extension de la maladie. Parfois, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et/ou un pet scanner peuvent être nécessaires.

Le choix du traitement dépend :

• Du type histologique de la tumeur (cellule à l’origine du développement du cancer), mais aussi maintenant du type moléculaire de la tumeur (présence d’anomalies moléculaires au niveau des gènes)
• De son stade (degré d’extension),
• De son grade (degré d’agressivité),
• De la présence ou non d’emboles tumoraux (présence de cellules tumorales dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques)
• Des caractéristiques propres à la patiente : son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, son état de santé global, ses choix de vie et son éventuel désir de grossesse.

La chirurgie est toujours le traitement principal des cancers du corps de l’utérus, sauf exceptions (patiente inopérable ou stades très avancés ou métastatiques). Pour supprimer la tumeur et diminuer le risque de récidive, le chirurgien doit enlever l’utérus ainsi que les trompes et les ovaires (hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale) . Chez les patientes non ménopausées, il peut être discuté de préserver les ovaires. Chez les patientes désireuses de grossesse, sous certaines conditions très strictes, il peut être proposé de conserver l’utérus et les ovaires et prescrire un traitement hormonal.

D’autres éléments peuvent être retirés et le prélèvement d’un ganglion sentinelle (premier ganglion lymphatique susceptible d’être touché par la tumeur) ou un curage ganglionnaire peut être pratiqué en fonction de l’extension du cancer du corps de l'utérus.

La chirurgie est généralement réalisée par voie mini-invasive (cœlioscopie ou chirurgie robotique) afin d’améliorer et raccourcir la convalescence postopératoire.

L’analyse histologique des pièces opératoires permet ensuite d’indiquer ou non des traitements complémentaires. Ces traitements peuvent inclure ou associer une radiothérapie externe ou interne (curiethérapie) et une chimiothérapie. L’hormonothérapie est généralement réservée aux patientes inopérables ou en situation de récidive. L’immunothérapie peut aussi parfois être proposée, notamment dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Lorsque cela est indiqué (si la tumeur présente des anomalies évocatrices), la recherche d’un syndrome de Lynch est confiée à l’oncogénéticien.