Malformations utérines : quel impact sur la fertilité ?

Infertilité et fausses couches à répétition… Les difficultés à mettre en route une grossesse peuvent parfois s’expliquer par une anomalie morphologique de l’utérus non diagnostiquée car asymptomatique. Zoom sur les utérus cloisonnés, bicornes ou unicornes, des termes qui peuvent inquiéter mais qui décrivent des malformations de l'utérus qui peuvent être traitées.

Qu'est-ce que l'utérus, la cavité utérine et le col de l'utérus ? 

L’utérus est un organe de l’appareil génital féminin qui permet l’accueil et le développement d’un fœtus lors d’une grossesse. Cet organe est situé dans le pelvis, au-dessus du vagin. En partant de l’utérus en latéral, on trouve les trompes de Fallope et les ovaires.

L'utérus est classiquement composé de trois parties : le corps de l’utérus - cavité permettant d’accueillir le conceptus (c’est-à-dire l’embryon) -, l’isthme et le col de l’utérus qui est situé en intravaginal car il relie le vagin à l’utérus.

Utérus unicorne, cloisonné... Quels sont les différents types de malformations utérines ? 

Chez 3 à 10 % des femmes, l'utérus présente des variations anatomiques, également appelées malformations de l'utérus. Parmi les principales malformations de l’utérus, on retrouve :

• Les atrésies ou aplasies utérines, c’est-à-dire une absence partielle ou totale d’utérus.

• Un défaut de fusion des canaux de Müller, dont l’expression la plus fréquente est un utérus bicorne unicervical. L’utérus bicorne unicervical se traduit par une cavité utérine rétrécie et séparée en deux parties au lieu d’être unique. Les canaux de Müller sont des vestiges embryonnaires responsables de la formation d’une partie de l’appareil génital, qui dans ce cas n’ont pas évolué parfaitement. Dans certains cas, il n’existe qu’une seule corne utérine : on parle alors d’utérus unicorne. Dans d’autres cas, une des deux cornes est trop petite pour accueillir une grossesse. On parle de corne rudimentaire.

• Un utérus cloisonné par absence de résorption de la cloison médiane de l’utérus. Dans ce cas, la cavité utérine est séparée par une cloison médiane qui aurait dû se résorber spontanément lors du développement de l’appareil génital in utero. Cette cloison peut concerner uniquement la cavité utérine, mais dans certains cas, elle peut concerner le col utérin mais aussi le vagin. La cloison peut être totale, sub-totale, corporéale ou pour les cas les moins importants inférieure 10 mm (on parle alors d'utérus à fond arqué). La cloison utérine est la malformation utérine la plus fréquente.

Quelles sont les causes des malformations utérines ?

Ces malformations sont congénitales, c'est-à-dire présentes dès la naissance. Elles sont liées à un défaut ou à un arrêt de développement lors d'une phase de l’embryogenèse, généralement lors du premier trimestre de grossesse. 

Ces anomalies anatomiques sont parfois associées à des malformations du vagin, des voies urinaires, des reins, voire à des malformations d’autres organes, notamment en cas de suspicion d’utérus unicorne. 

Quels sont les symptômes d'une malformation de l'utérus ? 

Les malformations de l’utérus sont le plus souvent asymptomatiques. Elles ne constituent généralement pas une gêne au quotidien et peuvent être découvertes fortuitement.

On peut néanmoins retrouver des troubles des règles (spanioménorrhées, dysménorrhées, métrorragies, ménorragies…) et des problèmes obstétricaux notamment des fausses couches, une difficulté à tomber enceinte ou des complications plus fréquentes au cours de la grossesse comme des grossesses ectopiques (l’embryon ne se niche pas au bon endroit dans l’utérus) ou des accouchements prématurés.

Echographie, examen et diagnostic des malformations utérines

Devant la présence de symptômes liés à ces malformations ou parfois à l'occasion d'une découverte fortuite, plusieurs examens permettront de poser un diagnostic de malformation de l’utérus :

• Une échographie réalisée par voie transvaginale ou par voie abdominale avec l’aide de reconstructions 3D.

L’échographie peut être couplée à l’introduction de sérum physiologique dans la cavité utérine : c’est l’hystérosonographie.

• Une IRM (imagerie par résonance magnétique) pelvienne qui est un examen très précis pour visualiser l’utérus et ainsi décrire précisément son aspect et les malformations présentes.

• Une hystéroscopie : cet examen permet de visualiser l’intérieur de l’utérus à l’aide d’une caméra. 

Les examens peuvent parfois être discordants et le recours à un médecin radiologue-gynécologue expert en malformation utérine est nécessaire. Un bilan hormonal de la patiente est réalisé par la même occasion.

Grossesse : peut-on tomber enceinte avec un petit utérus, un utérus bicorne ou un utérus présentant une malformation ? 

Les grossesses avec une malformation utérine sont possibles. Cependant, les femmes présentant une malformation congénitale de l'utérus peuvent présenter un mauvais pronostic obstétrical, avec des difficultés à tomber enceinte et à mener une grossesse à terme. Les principales complications peuvent être des risques de fausses couches tardives, d'avortements spontanés, d'accouchements prématurés, d'accouchements en siège, de retards de croissance, de douleurs lors des rapports sexuels…

Lorsque des difficultés à mener une grossesse à terme sont constatées, des traitements peuvent être mis en place pour permettre aux femmes concernées par une malformation utérine de donner naissance à un enfant en bonne santé. 

Complications, chirurgie, FIV... Quels sont les traitements d'une malformation utérine ?

Lorsque la malformation utérine n’entraîne aucun symptôme et aucune complication particulière, l'abstention thérapeutique est souvent la solution à privilégier. Il faudra par contre tenir compte de cette malformation en cas de désir de grossesse qui n'aboutit pas.

L’infertilité, les difficultés obstétricales et les traitements proposés présentent d’importantes différences selon le type de malformation de l’utérus. Dans les cas où cette malformation est invalidante, la chirurgie peut être un traitement à envisager. Il faut alors demander un avis chirurgical. Différentes techniques opératoires pourront être envisagées : cure de cloison utérine/vaginale par hystéroscopie, exérèse de corne rudimentaire par coelioscopie…

Les utérus cloisonnés sont fréquemment à l’origine de cas d’infertilité et de fausses couches. Une intervention chirurgicale, qui consiste à inciser la cloison sans retirer le tissu, peut être proposée. Une grossesse peut être mise en route après l’opération, car la cicatrisation est rapide.

Mais la chirurgie n'est pas toujours la meilleure option selon de type de malformation : les utérus bicornes ou unicornes ne doivent pas être opérés.

Il est aussi pertinent de rechercher d’autres malformations associées, notamment rénales et de réaliser un bilan adapté.

Il n’est pas toujours possible de corriger les malformations utérines notamment dans le cadre d’un utérus atrophié ou absent.

En cas d'échec des traitements ou d'impossibilité de traitement, une aide à la procréation médicale (APM) peut être envisagée.

Pourquoi demander un deuxième avis de spécialiste pour une malformation de l'utérus ?

Un deuxième avis peut avoir plusieurs intérêts dans le cas d’une malformation de l’utérus. Dans un premier temps, un deuxième avis donne à la patiente une explication précise concernant sa malformation et son retentissement et peut lui permettre de mieux appréhender sa pathologie.

Ensuite, un deuxième avis a également pour objectif de discuter des différentes options thérapeutiques possibles, y compris de l’abstention thérapeutique. Pour cela, la patiente a la possibilité de discuter des bénéfices et des risques des différentes prises en charge.

Enfin, un deuxième avis peut aider les femmes concernées à mettre en place un suivi de l'infertilité, s’il est nécessaire.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour une malformation de l'utérus ?

• Quelles sont les conséquences de la malformation sur la vie quotidienne et la fertilité ?

• Un traitement est-il indiqué ?

• Quand faut-il traiter une malformation de l’utérus ?

• Cette malformation s’associe-t-elle à une autre malformation ?

• Le traitement chirurgical corrigera-t-il entièrement la malformation ?

• Est-il possible de tomber enceinte avec cette malformation ?

Un avis sur dossier par un médecin gynécologue expert des malformations utérines et de l'infertilité est également l'occasion pour les patientes de poser toutes les questions qui leur semblent pertinentes. 

Sources :

• Rapport sur les causes d’infertilité : vers une stratégie nationale de lutte contre l’infertilité : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sur_les_causes_d_infertilite.pdf
• Infertilité : des difficultés à concevoir d’origines multiples : https://www.inserm.fr/dossier/infertilite/
• Les malformations utérines : diagnostic, pronostic et prise en charge : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2008/revue-medicale-suisse-176/les-malformations-uterines-diagnostic-pronostic-et-prise-en-charge-en-2008#tab=tab-toc
• Malformation utéro-vaginale : https://www.chu-nantes.fr/malformation-utero-vaginale