Infertilité féminine

L’infertilité d’un couple est communément définie par l'absence de grossesse après un an de rapports sexuels complets, réguliers (deux à trois fois par semaine) et sans contraception. L'infertilité peut aussi bien provenir de la femme (30 % des cas) que de l’homme (20 % des cas) ou des deux (40% des cas) mais aussi d’une cause inconnue (10 % des cas).

L’infertilité masculine a deux mécanismes principaux : 

• le plus fréquent est l’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) : c’est une baisse de la mobilité, du nombre, de la vitalité et/ou du pourcentage de forme typique des spermatozoïdes. Elle peut être secondaire à une pathologie infectieuse, à une cryptorchidie (absence de présence du testicule dans le scrotum à la naissance, car retenu dans la cavité abdominale), au mode de vie du patient (tabac, cannabis, exposition importante à des toxiques ou des pesticides), à une varicocèle (dilatation des veines du cordon spermatique), ou encore à une cause génétique. Dans certains cas, on ne retrouve pas de cause, on parle d’OATS idiopathique.
• Le deuxième mécanisme est l’azoospermie : c’est l’absence de spermatozoïde dans le sperme. Elle peut être excrétoire (il existe une obstruction sur les voies permettant l’excrétion des spermatozoïdes) ou sécrétoire (les testicules ne produisent plus de spermatozoïdes) L’azoospermie sécrétoire peut être due à une pathologie testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique) ou à d’un dysfonctionnement de l’hypophyse (glande située au niveau du cerveau qui contrôle les hormones régulant la production de spermatozoïdes au niveau des testicules), on parle d’azoospermie sécrétoire centrale.

L'infertilité féminine, mieux connue, est liée à deux facteurs essentiels : les troubles de l'ovulation (absence d'ovulation, ovulation de mauvaise qualité, anomalie chromosomique, dérèglement hormonal, microkystes ovariens...) et l'obstruction totale ou partielle des trompes (ou « obstruction tubaire » souvent conséquence d'infections sexuellement transmissibles).

Tous les facteurs d'infertilité ne sont pas encore connus, que ce soit pour la femme ou pour l’homme. D’autres causes sont recherchées : les obstacles mécaniques au niveau de l'utérus ou des trompes (malformations, fibrome, endométriose, séquelles de chirurgie...), l'incompatibilité entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes, etc.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’infertilité féminine ?

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• J’ai essayé un traitement médical de stimulation ovarienne qui n’a pas fonctionné, dois-je passer à une procréation médicalement assistée ?
• Quels sont les effets secondaires des traitements hormonaux ?
• Un traitement chirurgical m’est proposé, quels sont les bénéfices/risques ?
• Bien qu’aucune anomalie n’ait été détectée, nous n’arrivons pas à avoir un enfant. Que faire ?
• Quelle est la probabilité d’avoir une grossesse multiple avec les différentes techniques proposées ?
• Quelles sont mes chances d’avoir un enfant avec les différentes techniques proposées ?
• J'ai essayé plusieurs techniques sans succès, dois-je désormais avoir recours à l'adoption ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

 

“Les pratiques et les stratégies thérapeutiques peuvent varier d’un cas à l’autre, et pour un même cas, on peut parfois ne pas être totalement d’accord sur les stratégies de prise en charge.” - Pr. Michael Grynberg, gynécologue obstétricien

 

Il est important de consulter un médecin spécialiste de l'infertilité : 

• un gynécologue spécialisé en médecine de la reproduction : il s’occupe des pathologies de l’appareil génital de la femme. Pour toutes questions portant sur la prise en charge globale de l’infertilité du couple.
• Un urologue : il s’occupe notamment des voies urinaires féminines et masculines mais aussi du système génital de l’homme. Dans le cas d’une question portant spécifiquement sur un facteur masculin de l’infertilité.
• Un biologiste : pour des questions particulièrement ciblées sur la fécondation in vitro ou les techniques de procréation médicalement assistée.

En l’absence de grossesse survenue après 12 mois de rapports sexuels de bonne qualité, il faut rechercher une cause d’infertilité. Les symptômes à rechercher sont liés aux différentes causes de cette infertilité. Chez la femme, il peut s’agir de troubles du cycle, de signes d’hyperandrogénie (production excessive chez la femme d’hormones responsables des caractères sexuels masculins, peut se manifester par de l’acné, une hyperpilosité). Chez l’homme, la présence d’une gynécomastie (développement excessif de la glande mammaire), ou une anomalie des testicules peuvent orienter vers une cause. La présence de l’un de ces signes ne signifie pas nécessairement qu’il existe une infertilité. Le plus souvent, il n’existe pas de symptôme associé à l’infertilité.

Le diagnostic d’infertilité et de sa cause se base sur l’interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque des causes d’infertilité. Des examens sont aussi prescrits chez la femme et chez l’homme pour identifier la cause de l’infertilité :

Chez la femme : on évalue la qualité de l’ovulation par une courbe de température, ou le plus souvent par un dosage de la progestérone (hormone impliquée dans le cycle menstruel et dans la grossesse chez la femme) au 22ème jour du cycle. Un bilan hormonal plus complet est aussi prescrit. Il permet à la fois d’évaluer la réserve ovarienne (c’est le nombre d’ovules qu’il reste dans les ovaires), mais aussi de rechercher un dysfonctionnement dans la production des hormones produites par l’hypophyse (glande du cerveau qui produit entre autre les hormones régulant l’ovulation chez la femme). Une échographie pelvienne par voie endovaginale (la sonde d’échographie est introduite dans le vagin) est réalisée. Elle permet d’explorer l’utérus et les ovaires à la recherche d’anomalie mais aussi d’évaluer la réserve ovarienne en complément du bilan hormonal. L’hystérosalpingographie fait également partie du bilan de première intention pour rechercher la cause de l’infertilité. L’examen consiste en l’injection d’iode dans l’utérus puis de la réalisation de clichés de radiographie. Elle permet de rechercher des anomalies de la cavité utérine et d’évaluer la perméabilité des trompes.

Chez l’homme : pour le diagnostic de l’infertilité chez l’homme, une échographie scrotale et un spermogramme (examen qui analyse les spermatozoïdes) sont réalisés en première intention. Selon les résultats, le médecin pourra compléter le bilan d’infertilité par une échographie transrectale (la sonde est introduite dans le rectum) qui apporte plus d’information sur une obstruction des voies spermatiques, ainsi que par un bilan hormonal qui permettra d’orienter vers la cause de l’infertilité.

Le choix du traitement dépend :

• de l’origine et cause de l’infertilité,
• de l’âge de la femme et de l’homme,
• de leur état de santé général,
• de la présence de maladies génétiques,
• des antécédents personnels et familiaux,
• des éventuelles contre-indications aux traitements,
• mais aussi l’avis du couple ainsi que ses préférences.

Les différents traitements

En l'absence d'anomalies détectées lors du bilan d’infertilité, la conception naturelle est possible. Il s’agit alors de rassurer le couple et d’encourager une meilleure hygiène de vie (perte de poids, arrêt du tabac, augmentation de la fréquence des rapports sexuels, etc).

En cas d’anomalies, plusieurs traitements sont envisageables, d'où l'importance de consulter un médecin spécialiste de l'infertilité. Le traitement chirurgical lorsqu’il existe une cause de stérilité : fibrome utérin, varicocèle, chirurgie gynécologique ou urologique, par exemple. Le traitement hormonal de stimulation ovarienne (via la prise orale de médicaments ou par injections), lorsqu’il existe des troubles de l'ovulation. Les risques de grossesses multiples et de prématurité sont augmentés après stimulation ovarienne. L'assistance médicale à la procréation (AMP), dans des centres agréés, qui compte trois techniques différentes et qui peut être intra-conjugale (à partir d’ovocytes et de spermatozoïdes du couple) ou, dans 5 % des cas, extra-conjugale (à partir de dons partiels ou complets, par exemple pour ne pas transmettre une maladie génétique) :

• L'insémination artificielle intra-utérine, proposée en première intention, consiste à déposer des spermatozoïdes dans l’utérus après une stimulation ovarienne qui va libérer des ovocytes, ce qui permet d’éviter le contact avec la glaire cervicale au niveau du col. Cette méthode nécessite des trompes en bon état et est indiquée en cas de dysfonctionnement de la glaire cervicale, lorsque le sperme est pauvre en spermatozoïdes, ou encore quand leur mobilité est diminuée.
• La fécondation in vitro classique(FIV), consiste, après stimulation ovarienne, à récupérer un ovocyte et le féconder en le déposant autour de spermatozoïdes en dehors du corps de la femme, puis à implanter un ou deux embryons dans l'utérus. La FIV est indiquée lorsqu'il existe une obstruction ou une absence de trompes, une endométriose, des anomalies constatées au spermogramme ou lorsque la stérilité est inexpliquée.
• La fécondation par injection IntraCyto-plasmique de Spermatozoïde(ICSI), consiste à introduire directement, toujours en dehors du corps de la femme, un spermatozoïde dans chaque ovocyte, puis à implanter un à deux embryons dans l'utérus tout comme la FIV. Cette technique est indiquée en cas d’anomalies sévères des spermatozoïdes, ou d'auto-immunisation (anticorps dirigés contre les spermatozoïdes) ou d'échec de la FIV.
• Autres méthodes : le Transfert IntraTubaire de Gamètes (GIFT) ou le Transfert IntraTubaire des Zygotes (ZIFT) qui suivent la même méthode que la FIV mais avec, dans le premier cas, une fécondation dans l'organisme, et dans le second cas, une implantation des ovocytes fécondés dans les trompes de Fallope à un certain stade de développement de l'embryon. Côté masculin, l'Aspiration Epididymaire Microchirurgicale (MESA) ou la Biopsie Testiculaire (TESE) peuvent être utilisées pour obtenir des spermatozoïdes en cas d'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat. Ces méthodes sont couplées à la fécondation in vitro.