Insuffisance hypophysaire enfant

L’insuffisance hypophysaire correspond à un défaut de sécrétion d’une ou plusieurs hormones de l’anté-hypophyse et/ou de la post-hypophyse. Les causes de l’insuffisance hypophysaire de l’enfant sont multiples : destruction de l’hypophyse par une tumeur loco-régionale (craniopharyngiome…), iatrogénique (après chirurgie hypophysaire et/ou radiothérapie), atteinte hypothalamo-hypophysaire d’une maladie de système (granulomatose…), traumatisme cérébral ; plus rarement elle est d’origine génétique dans un contexte de transmission familiale.

Selon le type cellulaire atteint, les conséquences cliniques seront variables :

• le déficit en hormone de croissance (GH pour Growth Hormone) entraînant un retard de croissance staturo-pondérale dès les premières années ;
• le déficit en Gonadotrophines (LH pour Luteinizing Hormone, et FSH pour Follicle Stimulating Hormone), un retard pubertaire à l’adolescence ;
• le déficit en hormone Thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone), une insuffisance thyroïdienne avec troubles morphologiques et cutanés précoces et retard de développement psycho-moteur ;
• le déficit en hormone corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico Tropic Hormone), une insuffisance surrénale avec hypoglycémie néonatale.
• le déficit en hormone anti-diurétique post-hypophysaire (ADH pour Anti Diuretic Hormone), un diabète insipide.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une insuffisance hypophysaire de l’enfant ?

Prendre un deuxième avis est particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• Hésitation sur le diagnostic d’un déficit hormonal :
  - Choix et interprétation des dosages hormonaux et des nombreux tests dynamiques possibles (GH et ACTH).
  - Difficulté du diagnostic d’hypothyroïdie quand la TSH ne peut pas être utilisée.
  - Distinguer un simple retard pubertaire d’un déficit gonadotrope.

• Hésitation sur la stratégie de substitution hormonale et sa surveillance :
  - Adaptation et surveillance de la substitution en GH.
  - Le temps de la mise en route de la substitution en hormones sexuelles ; choix des hormones, adaptation, surveillance.
  - Adaptation et surveillance de la substitution thyroïdienne.
  - Adaptation, surveillance et éducation de la substitution en glucocorticoïde.

• Recherche de la cause : enquête familiale, génotypages multiples sont parfois nécessaires auprès de spécialistes, en cas de suspicion de maladie familiale.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Mon enfant a-t-il vraiment une insuffisance hypophysaire ?
• De quel déficit souffre-t-il ?
• Son retard pubertaire est-il vraiment lié à un déficit gonadotrope ?
• Quelles sont les conséquences pour mon enfant ?
• Quelle est la cause de son insuffisance hypophysaire ?
• Y a-t-il un risque d'hérédité ?
• Quelle substitution hormonale pour mon enfant ? Y a-t-il des effets secondaires ?
• Faut-il continuer à surveiller ou bien y a-t-il quelques chose d'autre à faire ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le premier spécialiste à voir est l’endocrinologue pédiatrique, qui posera le diagnostic d’insuffisance hypophysaire, en précisera le type, et en appréciera le retentissement. Si nécessaire, il fera appel à d’autres spécialistes (radiologue, généticien, neurochirurgien, radiothérapeute).

1. Les insuffisances hormonales
Les manifestations cliniques varient selon le type de déficit, la période de développement, le sexe de l’enfant. Les insuffisances hormonales peuvent être isolées, ou multiples, associées dans toutes les combinaisons possibles. Elles peuvent être présentes dès la naissance ou de survenue plus tardive.

• En cas d'insuffisance de l’hormone de croissance (GH pour Growth Hormone) :
  - Hypoglycémie, prolongement de l’ictère néo-natal (nouveau-né).
  - Retard de croissance voire nanisme (visible sur la courbe de croissance, surtout après quatre ans).
  - Dysmorphie faciale (bombement du front, accentuation de l’ensellure nasale).

• En cas d'insuffisance gonadotrope (LH pour Luteinizing Hormone ; FSH pour Follicle Stimulating Hormone) :
  - Micro-pénis, cryptorchidie (nouveau-né mâle).
  - Retard pubertaire :
  o    Chez la jeune fille : retard d’apparition et de développement des caractères sexuels secondaires (seins après 12-13 ans) ; retard d’apparition des premières règles (après 14-15 ans).
  o    Chez le garçon : retard du développement testiculaire (après 14 ans), retard d’apparition et de développement des caractères sexuels secondaires (verge, pilosité, mue, masse musculaire…).

• En cas d'insuffisance thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone) :
  L'insuffisance thyroïdienne se manifeste par :
  - Petit poids, prolongation de l’ictère néo-natal, œdème généralisé, retard psycho-moteur (nouveau-né).
  - Prise pondérale, retard statural (visible sur la courbe de croissance), asthénie, constipation, retard de l’age osseux, difficultés scolaires.

• En cas d'insuffisance corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico-Tropic Hormone) :
  L'insuffisance surrénalienne se manifeste par :
  - Hypoglycémie, prolongement de l’ictère néo-natal (nouveau-né).
  - Asthénie, hypotension artérielle, troubles digestifs, pâleur cutanée.
  - Rarement, risque de crise d’insuffisance surrénale aiguë (hypotension, douleurs abdominales, vomissements, signes de déshydratation).

• En cas d'insuffisance de sécrétion post-hypophysaire (ADH pour Anti Diurétique Hormone) :
  - Diabète insipide : polyuro/polydipsie.

2. Les manifestations cliniques en rapport avec des signes locaux régionaux de compression 
Ces manifestations surviennent en cas d’atteinte anatomique loco-régionale de l’hypothalamo-hypophyse ; le plus souvent à cause d’une tumeur invasive ou d’une maladie de système infiltrative.
On note des :

• Céphalées (maux de tête), troubles visuels par compression des voies optiques (anomalies du champ visuel, diminution de l’acuité visuelle), troubles oculaires moteurs par compression des nerfs moteurs oculaires en cas d’invasion d’un sinus caverneux (diplopie ou vision double).
• Galactorrhée : écoulement laiteux au niveau des seins, par hyperprolactinémie de déconnexion.

Le diagnostic repose d’abord sur l’évaluation de chacune des fonctions endocrines de l’hypophyse à l’aide de dosages hormonaux de base et/ou de tests dynamiques :

• Insuffisance de l’hormone de croissance (GH pour Growth Hormone)
  - IGF1 plasmatique de base.
  - Réponse insuffisante de la GH aux tests dynamiques classiques : hypoglycémie insulinique, test à l’ornithine, tests couplés…

• Insuffisance gonadotrope (LH pour Luteinizing Hormone ; FSH pour Follicle Stimulating Hormone)
  - Gonadotrophines (LH et FSH) basses ou normales associées à des hormones sexuelles, testostérone ou estradiol, basses pour l’âge.
  - Absence de réponse des gonadotrophines au test de stimulation par la LHRH.

• Insuffisance thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone)
  - TSH normale ou basse, avec T4 libre basse.

• Insuffisance corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico-Tropic Hormone)
  - ACTH normale ou basse.
  - Réponse insuffisante aux tests dynamiques (hypoglycémie insulinique, synacthène immédiat, métopirone).

• Insuffisance de sécrétion post-hypophysaire (ADH pour Anti Diurétique Hormone) 
  - Absence de concentration des urines au test de restriction hydrique.

L’évaluation de la région hypothalamo-hypophysaire est systématique reposant sur :

• L’IRM hypophysaire et cérébrale pour mettre en évidence une tumeur hypophysaire ou hypothalamique, des anomalies de la tige hypophysaire (maladie infiltrative), des anomalies développementales associées à des syndromes génétiques (dysplasie septo-optique, hypoplasie hypophysaire, agénésie du corps calleux, déformation de  Chiari…).
• L’examen ophtalmologique, appréciant le champ visuel, l’acuité visuelle, la mobilité oculaire.

Ces examens participent à la recherche de la cause, qui peut être variable :

• Causes tumorales :
  - Craniopharyngiome, hypophysaire ou supra-hypophysaire.
  - Autre tumeur hypothalamique (germinome, méningiome, …).
  - Adénome hypophysaire invasif ayant détruit la glande.

• Lésions hypothalamiques non-tumorales :
  - Infiltratives (sarcoïdose, histiocytose, histoplasmaose…).
  - Infectieuse (tuberculose, …).
  - Traumatique (section de tige).

• Causes iatrogéniques :
  - Suite à une chirurgie hypophysaire.
  - Suite à une radiothérapie hypohysaire.

• Causes génétiques :
  - Atteintes isolées : Déficit en GH (GH) ; Déficit gonadotropes isolés (KAL-1, FGF-R1, FGF-8, PROKR-2, PROK-2, GnRH, GnRH-R, DAX1) ; Déficit corticotrope isolé (T-Pit, POMC) ; Déficit thyréotrope isolé (TSHbéta, IGSF1, TRH-R) ; Déficit vasopressine isolé (Neurophysine-vasopressine).
  - Déficits combinés par atteinte des facteurs transcriptionnels (Prop1, POU1F1, HESX1, LHSX3, LHSX4, SOX3, Leptine, Leptine-R).

C’est d’abord le traitement substitutif de chaque déficit hormonal :

• Insuffisance de l’hormone de croissance (GH pour Growth Hormone) :
  - Administration de GH recombinante, dès le diagnostic porté.
  - En surveillant la courbe de croissance, l’âge osseux et l’IGF1 plasmatique.

• Insuffisance gonadotrope (LH pour Luteinizing Hormone ; FSH pour Follicle Stimulating Hormone) :
  - L’administration d’hormones sexuelles à la puberté : androgènes chez le garçon, estro-progestatifs chez la fille.
  - En surveillant l’apparition et le développement des caractères sexuels secondaires, de l’âge osseux dans les deux sexes, l’apparition des règles chez la fille.

• Insuffisance thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone) :
  - L’administration de L-Thyroxine, dès le diagnostique porté.
  - En surveillant la clinique, l’âge osseux, la T4 libre plasmatique (la TSH plasmatique n’a pas de valeur dans ce contexte).

• Insuffisance corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico-Tropic Hormone) :
  - L’administration de glucocorticoïde, en général l’hydrocortisone. Il n’y a pas de nécessité d’administrer des minéralocorticoïdes.
  - En surveillant la clinique, et en éduquant le patient (et/ou sa famille) pour l’adaptation des doses, la prévention des possibles crises d’insuffisance surrénale aiguë.

• Insuffisance de sécrétion post-hypophysaire (ADH pour Anti Diurétique Hormone) :
  - L’administration d’un analogue de la vasopressine, le Minirin
  - En surveillant l’effet clinique.

Le traitement peut aussi s'attaquer à la cause :
- Traitement chirurgical et/ou radiothérapeutique d’une cause tumorale, en général sans effet sur les déficits hormonaux, le plus souvent définitifs.
- Traitement spécifique d’une maladie de système infiltrative, d’une maladie infectieuse, le plus souvent aussi sans retour à la normale des déficits hormonaux.