Cancer de la prostate

La prostate est une glande, uniquement masculine, située sous la vessie, à la jonction des voies urinaires et génitales. La prostate est une glande creuse, perforée par le canal de l’urètre par où passe l’urine en sortant de la vessie. La prostate a un rôle important dans la reproduction puisqu’elle produit une partie du liquide séminal, composant du sperme. Les problèmes de prostate peuvent donc entraîner des troubles urinaires ou érectiles. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme, surtout après 50 ans. Les facteurs de risque principaux sont les antécédents familiaux de cancer de la prostate. La population d’origine afro-antillaise est plus fortement touchée.

Le cancer de la prostate fait l’objet d’un dépistage individuel proposé aux hommes à partir de 45-50 ans (selon l’existence de facteurs de risque ou non) consistant en un toucher rectal (permettant la palpation de la prostate à la recherche d’une masse tumorale) et en un dosage du PSA (marqueur corrélé au volume prostatique).

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer de la prostate ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un cancer de la prostate car il s’agit d’un sujet sensible compte tenu des enjeux d’impuissance et d’incontinence urinaire associés aux traitements. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont en effet multiples et il est important de définir les options les plus adaptées au patient. Notamment, il est important de faire le choix entre surveiller, en particulier pour les formes peu agressives, ou bien traiter.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

Les médecins référents du cancer de la prostate sont :

• Les radiologues interventionnels réalisent les biopsies prostatiques permettant le diagnostic.
• Les anatomopathologistes lisent la lame des biopsies prostatiques et confirment le diagnostic. Ils peuvent aussi, en analysant microscopiquement l’échantillon, estimer le stade et le grade de sévérité du cancer de la prostate.
• Les chirurgiens urologues, spécialistes de l’appareil génital masculin. Ils réalisent le traitement chirurgical lorsqu’il est indiqué. Ils peuvent également vous renseigner sur les éventuelles complications post-opératoires concernant les fonctions érectile et urinaire.
• Les oncologues médicaux, spécialistes des cancers. Ils proposent des traitements complémentaires à la chirurgie ou des alternatives thérapeutiques lorsque la chirurgie est impossible (hormonothérapie, chimiothérapie, traitement ciblés, inhibiteurs de PARP, immunothérapie).
• Les oncologues radiothérapeutes réalisent l’irradiation de la prostate et du pelvis par radiothérapie externe et/ou une curiethérapie sur la prostate par l’implémentation de grain radio-actifs et vérifient l’absence de complications post-radiothérapie. 

L’évolution du cancer de la prostate est très lente. Ceci explique que le cancer de la prostate est très longtemps asymptomatique. Ainsi, l’apparition de signes tels que des troubles urinaires (difficulté à émettre les urines ou jet faible, insuffisant, gouttes à gouttes….) ou une hématurie (sang dans les urines) sont des signes d’alerte évocateurs d’une extension locale voire régionale du cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate peut être diagnostiqué de deux façons différentes :

• soit lors du dépistage individuel chez un patient asymptomatique le plus souvent,
• soit après investigations devant des signes évocateurs de cancer de la prostate (troubles urinaires, hématurie, altération de l’état général, masse d’allure tumorale au toucher rectal…).

Dans tous les cas, ce sont les biopsies prostatiques, réalisées sous contrôle échographique et ou IRM de la prostate et lues par l’anatomopathologiste, qui permettent de confirmer avec certitude le cancer de la prostate.

Il existe plusieurs formes de cancers de la prostate en fonction de leur potentielle agressivité.
Pour les cancers de la prostate de faible agressivité, une simple surveillance peut parfois suffire. Il n’est pas nécessaire d’envisager de traitement actif car leur évolution est très lente mais un suivi régulier est nécessaire avec un TR et un dosage du PSA et des biopsies annuelle sous IRM .

Pour les cancers de la prostate plus agressifs, le traitement dépend :

• de l’âge du patient et de son état de santé général,
• de l’extension du cancer (locale ou avec des métastases ganglionnaires ou à distance),
• du type de cellules cancéreuses, c’est-à-dire de leur degré d’agressivité,
• de la rapidité d’évolution du cancer de la prostate,
• de l’avis et des préférences du patient.

 
Plusieurs options thérapeutiques sont envisageables et combinables.

L’ablation chirurgicale de la prostate ou prostatectomie totale constitue un traitement de référence pour le cancer de la prostate ne présentant pas de métastases et pour les patients de moins de 70 ans. Cependant, ce traitement peut entraîner une impuissance (environ 30 % des cas) et une incontinence urinaire (moins de 10 % des cas). Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles (incision cutanée, directe, chirurgie laparoscopique simple ou avec assistance robotique) sans qu’il n’y ait d’avantage particulier d’une technique par rapport à une autre.

La radiothérapie externe constitue également un traitement de référence pour les cancers localisés dans la prostate. Ce traitement peut entraîner des lésions des organes proches dues aux rayons (cystite radique ou rectite radique dans environ 10 % des cas) et une impuissance assez fréquemment (60 à 80 % des cas). Parfois la radiothérapie doit être accompagnée d’un traitement hormonal d’une durée de 6 mois à 3 ans pour en augmenter l’efficacité en fonction de l’agressivité de la tumeur. 

La curiethérapie (ou brachythérapie), est une alternative à la radiothérapie externe et constitue une autre façon de réaliser une radiothérapie en insérant de multiples grains radioactifs dans la prostate.

L'hormonothérapie est surtout proposée pour les cancers de la prostate métastatiques. Elle supprime la sécrétion de testostérone par les testicules ce qui permet une réduction du volume du cancer de la prostate (car la testostérone est habituellement utilisée par le cancer pour se développer). C’est une castration chimique. La durée d’efficacité de l’hormonothérapie est en moyenne de 2 ans. L’hormonothérapie n’est pas dénuée d’effets secondaires : baisse de libido, impuissance, bouffées de chaleur, ostéoporose et fractures, hypercholestérolémie et troubles psychologiques.

Après une période d’efficacité, le cancer de la prostate peut devenir  résistant à la castration, ce qui veut dire que la « castration chimique » est alors inefficace et que le cancer recommence à se développer malgré l’hormonothérapie. De nouvelles molécules (l’abiratérone, l’enzalutamide, l’apalutamide et le darolutamide)ont été récemment développées pour ces cas-là.

A ce jour, on a tendance a intensifier les traitements hormonaux en utilisant des doublets d’hormonothérapie en proposant des agonistes de la LH-RH et des agents bloquant le récepteurs des androgènes voir des triplets avec l’adjonction de la chimiothérapie.  

Enfin, la chimiothérapie de la classe des taxanes (docetaxel et cabazitaxel) peut être envisagée en cas de cancer de la prostate métastatique, le plus souvent quand le cancer est devenu hormono-résistant, mais parfois d’emblée en association avec l’hormonothérapie.