Ostéoporose

L’ostéoporose est une maladie de l'os, généralisée à l'ensemble du squelette, qui se caractérise par une baisse de la densité de l'os et par une altération de sa structure interne qui le rend plus fragile et donc plus volontiers sujet aux fractures. Cette maladie, très courante chez la femme notamment après la ménopause, existe également chez l’homme mais dans de moindres proportions.

Les os du squelette se reconstituent constamment (« remodelage osseux ») sous l’action des ostéoclastes qui détruisent l'os et des ostéoblastes qui reconstruisent l’os en comblant, avec des protéines, les trous formés par les ostéoclastes. Le capital osseux se construit jusqu’à 18-20 ans, puis se stabilise pendant 10 ans, avant de décroître naturellement et progressivement.

L’ostéoporose résulte de deux mécanismes : d’une part, la baisse de l’activité des ostéoblastes et d’autre part, la sur-activité des ostéoclastes en lien avec un manque d’œstrogènes (suite à la ménopause) et une carence en vitamine D. Il en résulte un déséquilibre entre la quantité d’os détruite, la quantité d’os formée et un amincissement des travées osseuses. L’ostéoporose intervient si le capital osseux formé jusqu’à 18-20 ans est trop faible ou si la perte osseuse est trop rapide. Il existe également des facteurs de risque à son développement : l'âge bien sûr, mais aussi la génétique, la consommation de tabac et l'excès d’alcool, l'alimentation pauvre en calcium, la prise de certains médicaments sur une longue période (notamment la cortisone), et la présence de certaines maladies (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticismes, diabète insulino-dépendant...).

Les os fragilisés sont plus vulnérables et peuvent se fracturer. Ce sont surtout les vertèbres, le col du fémur, les deux os de l’avant-bras au poignet et le col de l’humérus à l’épaule qui sont le plus souvent concernés par ces fractures, lesquelles se produisent soit spontanément, soit à la suite d’un traumatisme, par exemple une chute. Parfois, il s’agit simplement de fissures, notamment au niveau du bassin, mais celles-ci peuvent être douloureuses.

C’est toutefois une maladie qui peut se développer, sans douleur, pendant plusieurs années, d’où l’importance de la dépister à temps avant une complication, notamment si des facteurs de risque sont présents, ou au moment de la ménopause et après 75 ans.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’ostéoporose ?

Dans le cadre de l’ostéoporose, le deuxième avis est pertinent car il s’agit d’une maladie dont les conséquences peuvent être sévères et qui peut précipiter certaines personnes dans une perte d’autonomie. Une logique préventive doit être adoptée le plus tôt possible pour éviter des complications. Choisir le bon traitement et au bon moment est donc particulièrement important. Un deuxième avis peut être éclairant afin de choisir parmi les multiples options thérapeutiques qui existent, notamment quand il s'agit de faire la balance avantages/inconvénients des traitements substitutifs de la ménopause en fonction des antécédents et des facteurs de risques propres à chacun ou quand il s'agit, lors d’une fracture ou une fissure osseuse, de choisir un traitement médical ou chirurgical, lequel doit tenir compte des spécificités de la baisse de la masse osseuse. Un deuxième avis permet également de s’assurer que la prise en charge proposée est bien en lien avec les dernières connaissances scientifiques.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• A quel moment puis-je commencer un traitement pour l’ostéoporose ? Puis-je avoir un traitement préventif ?
• Je suis un traitement mais ai quand même eu une fracture, dois-je adapter/changer mon traitement ?
• J’ai une ostéopénie sans ostéoporose, dois-je privilégier une absence de traitement à ce stade ?
• Quels sont les avantages et inconvénients des différents traitements ? Comment choisir ?
• Dois-je modifier mon activité physique ?
• Dois-je modifier mon alimentation, pour augmenter mes apports en calcium et en vitamine D ?
• Mes douleurs sont très importantes, comment puis-je les soulager ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le rhumatologue est le médecin spécialiste des maladies des os et des articulations. C'est lui qui assurera le suivi de l'ostéoporose et décidera avec le patient de la meilleure stratégie thérapeutique.

L'intervention d'un chirurgien orthopédiste, chirurgien spécialiste de l'appareil locomoteur et donc des os, pourra s'avérer nécessaire en cas de fracture, que le traitement envisagé soit chirurgical ou simplement orthopédique.

C'est le radiologue qui réalisera et interprétera la mesure de la densité minérale osseuse.

L'ostéoporose n'est pas symptomatique en soit. Elle ne peut être considérée comme la cause de douleurs. Son diagnostic se fait le plus souvent de lors de la mesure de la densité minérale osseuse lors d'un bilan demandé compte tenu d'un terrain à risque ou au décours d'une fracture évocatrice d'ostéoporose.

Une fracture évocatrice d'ostéoporose se caractérise par sa survenu à un âge compatible lors d'un traumatisme de faible intensité, comme une chute de sa hauteur, et son siège. On considère, grossièrement, que toute localisation peut être associée à l'ostéoporose en dehors des fractures des os des doigts et du crâne.

Le diagnostic est porté devant l'association d'une clinique évocatrice, notamment lorqu'il y existe une fracture d'allure ostéoporotique, et d'une densité minérale osseuse basse.

A noter que dans certains cas la probabilité clinique est telle que le traitement pourra être démarré sans attendre les résultats de la densitométrie.

La mesure de la densité minérale osseuse est également indiquée et remboursée par la sécurité sociale dans les situations suivantes :

• En cas de pathologie prédisposante.
• Avant de débuter un traitement prolongé par forte dose de corticoïdes.
• Si le patient a présenté une fracture d'allure ostéoporotique.
• Chez la femme ménopausée si la ménopause est survenue précocement, si il existe un antécédent familial au premier degré de fracture du col fémoral ou encore si l'index de masse corporelle est inférieur à dix neuf.

Chez la femme ménopausée et l'homme de plus de cinquante ans on utilise le T-Score qui rapporte la densité minérale osseuse du patient à celle mesurée dans une population jeune du même sexe.

Un T-Score supérieur à -1 est considéré comme normal. Inférieur à -2.5 on parle d'ostéoporose densitométrique. Lorsqu'il existe une fracture compatible associée l'ostéoporose est dite fracturaire ou sévère. Pour un T-Score entre -2.5 et -1, on parle d'ostéopénie.

Dans tous les cas un bilan minimal sera réalisé afin d'éliminer une autre maladie osseuse, dépister une carence en calcium ou en vitamine D et à titre préthérapeutique. On réalisera dans ce but :

• une numération formule sanguine,
• un dosage de la protéine C-réactive dans le sang,
• une électrophorèse des protéines sériques,
• une évaluation de la fonction rénale et un bilan phospho-calcique sanguin et urinaire,
• un dosage de la vitamine D dans le sang.

Selon les résultats de ces examens d'autres analyses pourront être demandées.

En cas de fracture des examens radiologiques seront indispensables.

La décision de traiter l'ostéoporose et le choix de la molécule à administrer dépendent :

• De l'existence ou non de fractures attribuables à l'ostéoporose, de leur siège et de leur nombre.
• De la densité minérale osseuse.
• De l'âge du patient et de son statut hormonal pour la femme ainsi que des autres facteurs de risque personnels de fracture. Ceux-ci peuvent être combinés au sein du score FRAX qui estime le risque de fracture majeur à dix ans.
• Des antécédents personnels du patient et des éventuelles contre-indications de certains médicaments.

Avant tout traitement spécifique de l'ostéoporose, les carences en calcium et en vitamine D, fréquentes dans la population, seront dépistées et si besoin traitées par modification des apports alimentaires voire supplémentation.

La plupart des traitements médicamenteux de l'ostéoporose freinent la résorption osseuse sans toutefois stimuler sa formation à l'exception du tériparatide.

Les bisphosphonates sont utilisés en première intention sauf contre indication, notamment une insuffisance rénale chronique avancée. Ils sont en général bien tolérés mais nécessitent tout de même initialement un bilan de l'état dentaire, réalisé par le chirurgien dentiste, et la réalisation d'un panoramique dentaire (radiographie de la mâchoire et des dents de face) afin de déceler un mauvais état bucco-dentaire qui augmenterait le risque d'ostéonécrose de la mâchoire, effet indésirable rare des biphosphonates. Ils peuvent être pris par la bouche de manière hebdomadaire pour l'alendronate et le risédronate. Dans ce cas la prise doit être effectuée à distance des repas et le patient ne doit pas s'allonger dans les 30 minutes qui suivent afin de prévenir le risque d’œsophagite (inflammation de l’œsophage), effet secondaire potentiel de ces médicaments si ces précautions ne sont pas respectées. Le zolédronate peut quant à lui être administré par voie intra veineuse au rythme d'une perfusion annuelle.

Le dénosumab est une immunothérapie, un anticorps dirigé contre le système d'activation des cellules résorbant l'os, freinant ainsi sa destruction. Il est en général utilisé en seconde intention en cas de contre indication, de mauvaise tolérance ou d'inefficacité des biphophonates. Un bilan dentaire est également indiqué en début de traitement pour les mêmes raisons que pour ces derniers. Son administration s'effectue par voie sous cutanée tous les six mois.

Le tériparatide est le seul traitement de l'ostéoporose stimulant la formation osseuse. Il n'est indiqué qu'en cas de fractures vertébrales multiples. L'administration s'effectue de manière quotidienne par voie sous cutanée pendant dix-huit mois.

De manière plus anecdotique peut être utilisé le raloxifène, qui n'a démontré son efficacité que sur les fractures vertébrales. Son utilisation est donc limitée aux patients de moins de soixante-dix ans sans facteur de risque de fracture périphérique.

Les fractures compliquant l’ostéoporose seront traitées de manières adaptées, par le médecin ou le chirurgien orthopédiste.