Douleurs post opératoires : comment les limiter ?

Depuis 2002, la loi sur les droits des malades indique que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. ». Les douleurs post-opératoires sont très fréquentes et nécessitent d'être soulagées, notamment pour éviter qu'elles ne persistent dans le temps. Comment les limiter ? Voici quelques explications. 

Douleur post-opératoire : définition et durée de la douleur 

La douleur post-opératoire survient à la suite d'une intervention chirurgicale. Son degré est très variable ; de modérée à intense, la douleur postopératoire concerne la plupart des actes chirurgicaux. 

On parle de douleur post-opératoire aiguë pour désigner la douleur qui survient juste après la chirurgie, et dans les semaines qui la suivent. Lorsque la douleur liée à l'opération chirurgicale est toujours présente trois mois après l'intervention, on dit que cette douleur se chronicise. Longtemps sous-estimée, la douleur chronicisée postchirurgicale (DCPC) est une maladie aux conséquences potentiellement délétères : diminution de la qualité de vie des patients, impact négatif sur leur état de santé, augmentation de la consommation de médicaments... 

Orthopédie : est-ce normal d'avoir mal après une opération ?

La douleur post-chirurgicale est tout à fait normale. Il est utopique d'envisager une intervention chirurgicale qui ne serait suivie d'aucune douleur ! Ces douleurs peuvent être soulagées à l'aide d'antalgiques et disparaissent spontanément au bout de quelques jours.

Toutefois, une douleur qui persiste au-delà de quelques semaines n'est pas normale. En effet, c'est la douleur chronique post-opératoire qui pose problème. Plus la douleur postopératoire aiguë est intense et de longue durée, plus le risque de chronicisation est élevé.  Selon la localisation et la nature de la chirurgie, on estime que 10 à 50 % des patients développeront une douleur chronique. Toutes les chirurgies et tous les âges sont concernés ; toutefois, les personnes âgées sont plus à risque. Les douleurs postopératoires chroniques sont un motif fréquent de consultation dans les centres de prise en charge de la douleur. 

Quelles sont les opérations les plus douloureuses ?

Certaines opérations sont réputées pour être plus douloureuses que d'autres. C'est le cas de la chirurgie viscérale et digestive (en particulier les interventions sur le pancréas et sur le colon), ainsi que la thoracotomie (ouverture du thorax). La chirurgie du genou (en particulier la prothèse totale de genou) peut elle aussi être source de douleurs post-opératoires sévères. La chirurgie de hernie inguinale (appelée cure de hernie inguinale), bien que considérée comme une opération de routine, est associée à un risque élevé de douleurs chroniques postopératoires. Il en va de même pour la mastectomie (ablation du sein) ou encore le pontage coronarien.

La douleur neuropathique post-opératoire

Les douleurs neuropathiques postopératoires correspondent à des douleurs générées
par une lésion traumatique d’un nerf au cours de la chirurgie. Plus de la moitié des douleurs chroniques postopératoires ont des caractéristiques neuropathiques, 

Certaines interventions sont plus à risque de générer des douleurs neuropathiques post-opératoires (thoracotomie, mastectomie...). Elle est moins fréquente dans les chirurgies orthopédiques. Il existe également des terrains génétiques prédisposant au développement d’une douleur neuropathique. 

La douleur neuropathique postopétatoire reste encore sous-diagnostiquée et mal comprise. 

Comment soulager la douleur après une opération ? 

Evaluer la douleur 

Les équipes soignantes utilisent des échelles de la douleur pour l'évaluer et être en mesure de proposer le traitement le plus adapté. Plusieurs échelles existent. Certaines sont fondées sur l'autoévaluation de la douleur (l'Echelle Visuelle Analogique (EVA), l'Echelle numérique, l'Echelle Verbale Simple, Echelle de visages pour l'enfant). D'autres reposent sur l'évaluation de la douleur par un tiers (pour les nouveaux-nés, les non-communicants...), comme l'EDIN (Evaluation de la Douleur et de l’Inconfort du Nouveau-né).

L'évaluation de la douleur permet de mettre en place un traitement. Toutefois, même lorsque le patient a reçu un traitement antidouleur, l'évaluation de sa douleur doit être réitérée au fil des heures afin de vérifier que la stratégie thérapeutique choisie fonctionne. En cas d’échec, c’est-à-dire si la douleur persiste ou ne diminue pas suffisamment, un autre traitement doit être proposé, s’il en existe. 

Limiter les opioïdes

En chirurgie orthopédique, en première intention, les soignants tentent de réduire les douleurs postopératoires en associant des antalgiques de palier 1 et 2 à des anti-inflammatoires. L'objectif est d'éviter d'utiliser des opioïdes, qui ont des effets secondaires délétères (nausées, vomissements, ralentissement du transit, troubles du sommeil et à plus long terme, risque accru de chronicisation de la douleur, lié au fait que les opioïdes sont responsables d'une hypersensibilisation douloureuse et d’une hyperalgésie). 

Toutefois, cette stratégie ne suffit pas toujours limiter les douleurs après une chirurgie orthopédique lourde comme par exemple la réparation de la coiffe des rotateurs ou encore une arthroplastie totale de genou ou d’épaule. 

Chaud ou froid après une opération ? 

En général, il est conseillé d'appliquer du froid pour réduire le gonflement et la douleur liés à l'opération. 

S'informer en amont sur la technique chirurgicale pratiquée

Le choix de la technique chirurgicale est important car celle-ci a un impact direct sur les douleurs postopératoires. Par ailleurs, les techniques mini-invasives doivent toujours être privilégiées car elles génèrent moins de douleurs. 

En ce sens, il ne faut pas hésiter à demander en amont à son médecin des détails sur la technique opératoire qu'il réalisera. Il est aussi possible d'avoir recours à un deuxième avis médical afin de s'assurer que la technique choisie soit la moins douloureuse en postopératoire. 

Sources : 

• Société Française d'Anteshésie-Réanimation (SFAR), Livre Blanc sur La douleur postopératoire et sa chronicisation
  https://sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2022/sfar_livre_blanc_de_la_douleur_2022_interactive_file.pdf

• HAS, Liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur
  https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-01/liste_echelles_acceptees_2022.pdf

• SFAR, La douleur neuropathique postopératoire
  https://sfar.org/wp-content/uploads/2014/04/25_Martinez.pdf