Lupus cutané

Le lupus érythémateux systémique est une pathologie auto-immune qui peut toucher de nombreux organes, en particulier la peau. Elle évolue par poussées.

Qui est concerné ?

Cette pathologie touche plus souvent les femmes et les sujets de peau foncée.

Les atteintes cutanées sont les premiers signes de la maladie dans 20 à 25 % des cas. Elles concernent 75 à 80 % des patients atteints d'un lupus érythémateux systémique au cours de l'évolution de la maladie.

Quelles sont les causes ?

Le lupus cutané est une maladie inflammatoire chronique auto-immune. Certains patients le développent secondairement un lupus systémique. À l'inverse, la plupart des patients présentent uniquement un lupus cutané, sans aucune autre atteinte systémique.

Comment évolue la maladie ?

Même si le lupus cutané ne met pas en jeu le pronostic vital du patient, contrairement à certaines atteintes d'autres organes, il peut entraîner des cicatrices ou une alopécie (perte de cheveux) définitives et retentir fortement sur la qualité de vie.

Quels sont les sous-types de lupus cutané ?

Les lésions cutanées du lupus se répartissent en plusieurs catégories :

• Lupus cutané aigu : quasiment toujours associé à un lupus systémique (> 95 % des cas).

• Lupus subaigu : association avec le lupus systémique de l'ordre de 50 %.

• Lupus chronique : plus volontiers purement cutané. Il regroupe :

  • Le lupus discoïde : le plus fréquent (80 %), d'évolution chronique et cicatricielle.

  • Le lupus engelure : touche les extrémités.

  • Les lupus profonds ou panniculites : touchent l'hypoderme ou la graisse de la peau.

  • Le lupus tumidus : forme bénigne, quasiment jamais systémique.

Le lupus cutané est une pathologie qui, selon ses lésions, peut être secondaire à un lupus érythémateux systémique ou bien isolée. Un deuxième avis peut être nécessaire afin de s'assurer du bon diagnostic du type de lupus cutané.

Le lupus aigu est associé au lupus érythémateux systémique. Un deuxième avis peut s'avérer nécessaire pour s'assurer que la pathologie systémique est prise en charge de manière adaptée.

Les lésions de lupus cutané peuvent influer sur la qualité de vie du patient et laisser des cicatrices cutanées. Un deuxième avis peut être primordial pour s'assurer que le traitement limite au maximum la chronicisation des lésions et le développement de cicatrices ou d'alopécie cicatricielle qui peuvent être définitives.

Enfin, l'hydroxychloroquine et les corticoïdes peuvent présenter des effets indésirables et nécessitent un suivi régulier. Un deuxième avis peut être important afin de s'assurer de la bonne indication de ces traitements, de l'adhésion et de la tolérance du patient.

Quelles questions poser à un expert ?

• Est-ce que le lupus cutané est grave ?

• Peut-on mourir du lupus cutané ?

• Si j'ai des lésions de lupus cutané, ai-je forcément un lupus érythémateux systémique associé ?

• Peut-on guérir du lupus cutané ?

• Vais-je garder des cicatrices de mes lésions cutanées ?

• Est-ce que je risque de transmettre mon lupus cutané à ma descendance ?

• Comment m'assurer de mon diagnostic ?

• Puis-je m'exposer au soleil ?

• Quels sont les risques du lupus cutané ?

Le dermatologue : spécialiste de référence

Le spécialiste du lupus cutané est le dermatologue. Il pose le diagnostic, prescrit les traitements et assure le suivi des atteintes cutanées.

En cas de lupus systémique associé

Si le lupus cutané s'intègre à un lupus systémique, les spécialistes référents sont :

• Le rhumatologue

• Le néphrologue

• Le médecin interniste

Pour les formes complexes ou rares, il est possible de s'adresser aux centres de référence des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares (filière FAI2R).

Les symptômes dépendent du type de lupus cutané dont le patient est atteint.

Lupus cutané aigu

Le lupus aigu représente 10 à 25 % des formes de lupus cutanés. Le patient peut présenter :

• Des lésions érythémateuses (rouges), œdémateuses et papuleuses (légèrement gonflées), souvent squameuses, voire érosives.

• Dans les formes focalisées : un érythème avec des bords en miettes dit « en vespertilio » ou « en loup », touchant le nez et les joues mais épargnant le sillon nasogénien et les paupières, pouvant s'étendre dans le cou et jusqu'au décolleté.

  • Dans les formes diffuses, on observe une atteinte cutanée des zones photoexposées. Cela correspond à une éruption  morbilliforme (érythème avec des papules et des macules qui laisse des intervalles de peau saine)

  • papuleuse (boutons roses ou rouges en relief sans pu), 

  • eczématiforme ou avec des bulles ou des décollements de la peau. 

  • Une particularité : l'érythème des mains épargne les zones articulaires.

• Des lésions des muqueuses à type d'érosions buccales (perte de la substance superficielle de la bouche).

Lupus subaigu

Le lupus subaigu représente 7 à 21 % des sous-types. Les lésions siègent dans les zones exposées au soleil de la partie supérieure du corps. Elles peuvent ressembler :

• À des lésions érythémateuses à bords polycycliques ou annulaires (arrondies formant des anneaux) et à bordure squameuse.

• À des lésions psoriasiformes (papule bien limitée, arrondie, érythémateuse et squameuse).

Elles sont plus fréquentes chez les patients ayant des anticorps anti-Ro et anti-SSA positifs. Ce sont des anticorps dirigés contre certains éléments de la cellule.

Lupus discoïde

Le lupus discoïde est le plus fréquent des sous-types (60 à 80 %). Les lésions ressemblent à un érythème à bordures nettes accompagné de :

• Fines télangiectasies (dilatations de petits vaisseaux)

• Squames épaisses

• Atrophie cicatricielle (marques creuses et enfoncées)

Ces atteintes sont de disposition symétrique, prédominant au visage (aspect en ailes de papillon), avec une atteinte préférentielle des oreilles et du cuir chevelu. Le lupus discoïde est le plus souvent isolé, sans atteinte systémique. Avec ces symptômes, il ne faut pas le confondre avec du lupus aigu. Toutefois, 15 à 25 % des patients avec une forme systémique peuvent aussi présenter ces symptômes (jusqu'à 50 % dans les populations à peau foncée). Les lésions évoluent de manière chronique, sans poussées  et sont plus visibles dans cette forme de lupus cutané que dans les autres sus citées.

Autres formes de lupus chronique

• Lupus tumidus : plaques infiltrées non squameuses.

• Lupus engelures : engelures (lésions et enflures douloureuses causées par le froid) des extrémités.

• Panniculite lupique : nodules (zones rondes solides en relief) laissant place à une atrophie cicatricielle de la graisse (lipoatrophie) sur les membres notamment les bras et les cuisses, et le visage.

Lésions cutanées non spécifiques

Il peut exister des lésions secondaires à une atteinte vasculaire :

• Phénomène de Raynaud : vasoconstriction des vaisseaux donnant une coloration blanche, puis bleue, puis rouge et douloureuse des doigts ou des pieds.

• Vasculite urticarienne : lésions ressemblant à de l'urticaire mais fixes sur le tronc et les membres, laissant des troubles de la pigmentation.

• Lésions associées au syndrome des antiphospholipides : livedo (peau violacée et marbrée), nécrose cutanée extensive ou purpura (lésions hémorragiques  secondaires à l’extravasation de globules rouges dans le derme non effaçables à la vitropression).

Le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune fréquemment associée au lupus érythémateux systémique, caractérisée par des thromboses artérielles ou veineuses ou des complications obstétricales.

Examen clinique

Le diagnostic du lupus cutané repose en premier lieu sur l'examen clinique.

Biopsie cutanée

La biopsie cutanée n'est pas forcément obligatoire,. Elle est le plus souvent réalisée avec un punch (trépan, prélèvement circulaire de 3 à 4 mm) et un seul prélèvement sera réalisé pour analyse histopathologique (étude des tissus de la peau) et envoyé à un anatomopathologiste. Dans certains cas, un second prélèvement est réalisé pour analyse en immunofluorescence directe, technique de recherche des dépôts d'immunoglobulines et de protéines de complément. L’immunofluorescence directe est une technique qui a pour fonction de rechercher et de trouver, s’ils sont présents, des dépôts d’immunoglobulines (= anticorps produit par les globules blancs qui a un rôle dans la réponse immunitaire) et des protéines de complément (= système qui joue un rôle dans l’immunité innée). C’est un examen qui est de moins en moins réalisé.

À l'histologie, on observe :

• Des kératinocytes nécrosés avec un infiltrat de lymphocytes au niveau de la membrane basale. Les kératinocytes sont les  cellules de la couche superficielle de la peau appelée épiderme.

• Une atrophie de l'épiderme

• Une hyperkératose (épaississement de la peau)

• La présence de lymphocytes dans le derme, près des vaisseaux et des annexes. Le derme est la couche de la peau située sous l’épiderme.

• Des dépôts de mucine (substance retrouvée dans le mucus) et un œdème du derme

À l'immunofluorescence directe, on peut retrouver des dépôts d'IgG (anticorps de l’immunité adaptative) et de C3 (protéine du complément) à la jonction épiderme-derme.

Bilan biologique

En complément ou en parallèle de la biopsie, un bilan biologique est réalisé pour rechercher des arguments en faveur d'un lupus systémique et éventuellement à visée pré-thérapeutique.

Bilan immunitaire :

• AAN (anticorps antinucléaires)

• Anticorps anti-ADN natif

• Anticorps anti-antigènes solubles

• Marqueurs du complément : C3, C4, CH50. Ils traduisent une activité immunologique de la maladie. 

Bilan général :

• Ionogramme sanguin

• Dosage de la créatinine (évaluation de la fonction rénale)

• Protéinurie / créatininurie (évaluation de l'atteinte rénale)

• Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)

• Hémogramme (recherche de cytopénies)

• Bilan hépatique et bilan thyroïdien (dosage de la TSH US)

Recherche du syndrome des antiphospholipides :

• Anticoagulant circulant lupique

• Anticorps anticardiolipine

• Anticorps anti-Bêta2GP1

• En cas de suspicion de lupus systémique :

• Examens cardiologiques : électrocardiogramme, échographie cardiaque

• Examens orientés selon les symptômes articulaires, neurologiques ou autres

• Recherche d'un syndrome sec oculaire et buccal (en particulier en cas de lupus subaigu ou d'Ac anti-SSA, pouvant orienter vers une maladie de Gougerot-Sjögren)

• Dosage de la TSH pour évaluer la thyroïde car les thyroïdites auto-immunes sont fréquentes

Mesures générales pour tous les types de lupus cutané

Photoprotection :

• Ne pas s'exposer entre midi et seize heures

• Porter des vêtements couvrants

• Appliquer une crème solaire SPF 50+

Mesures associées :

• Arrêt du tabac : le tabac aggrave le lupus et son évolution.

• Arrêt de la pilule œstroprogestative : elle peut entraîner des poussées de la pathologie. Une contraception alternative est recommandée, comme un dispositif intra-utérin (stérilet) ou une contraception microprogestative.

Quel est le traitement de référence ?

Lupus cutané aigu

L'atteinte cutanée se prend en charge comme une poussée de lupus érythémateux systémique extra-cutané. Le traitement dépend de la sévérité des autres atteintes :

• Hydroxychloroquine : traitement de référence

• Corticoïdes selon la situation

• Immunosuppresseurs selon la situation

• Biothérapies (médicaments modernes), parfois dans le cadre de protocoles. Denombreuses molécules sont en cours d'évaluation, notamment des biomédicaments anti-Interféron

Lupus subaigu et chronique

La prise en charge vise à diminuer les lésions inflammatoires rapidement et à prévenir une évolution cicatricielle atrophique ou pigmentaire :

• Traitement topique : dermocorticoïdes ou tacrolimus topique

• Hydroxychloroquine par voie systémique

• En cas d'échec : corticoïdes par voie systémique, immunosuppresseurs ou thalidomide

• Dans les formes chroniques réfractaires : biomédicaments anti-interféron

Suivi et effets indésirables

Les corticoïdes peuvent entraîner à long terme :

• Prise de poids

• Ostéoporose (fragilité osseuse augmentant le risque fracturaire)

• Hypertension artérielle

• Immunodépression

• Diabète

Il est important de discuter des avantages et des inconvénients de ces médicaments avec le médecin pour favoriser l'adhésion au traitement et ne pas l'interrompre brutalement.

Prise en charge globale

Un lupus justifie :

• Une prévention du risque cardiovasculaire : activité physique régulière et arrêt formel du tabac

• Une prévention de l'ostéoporose, surtout en cas de corticothérapie

• Une prise en charge psychologique et sociale

• Une stratégie vaccinale adaptée : vaccinations usuelles (grippe, Covid), vaccination contre le pneumocoque et le zona

Les patients atteints de lupus cutané présentent fréquemment une alopécie cicatricielle, une complication directe des lésions du cuir chevelu qui mérite une prise en charge spécialisée.

Le lupus cutané partage des caractéristiques cliniques et histologiques proches avec d'autres maladies auto-immunes de la peau — comme la dermatomyosite — ce qui peut rendre le diagnostic différentiel complexe.

En cas de signes évoquant une atteinte systémique associée, notamment articulaire ou vasculaire, une polyarthrite rhumatoïde ou un syndrome des antiphospholipides doivent être recherchés avec l'aide d'un spécialiste.