Tuberculose

La tuberculose est une maladie infectieuse due à la mycobacterium tuberculosis, également appelée bacille de Koch, touchant majoritairement le poumon (70 % des cas). Elle peut également avoir des localisations extra-pulmonaires et atteindre tous les organes.

Sa transmission s’effectue d’un être humain à un autre et s’effectue principalement par voie aérienne (toux ou éternuement).

La tuberculose est une maladie qui se guérit grâce à une association d’antibiotiques, à prendre de façon prolongée pendant plusieurs mois. La survenue de résistances est cependant fréquente notamment si le traitement antibiotique n’est pas respecté. 

L’Île-de-France et la Guyane sont les deux régions les plus touchées en France (qui est un pays à faible incidence avec 5 500 cas par an) et la maladie reste très fréquente en Afrique et en Asie.

Les groupes à risque sont essentiellement les personnes âgées, les enfants, les migrants, les détenus, les SDF et les personnes infectées par le VIH.

Pourquoi demander un deuxième avis pour la tuberculose ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• Résistance aux traitements antituberculeux et effets secondaires.
• Prolongations de traitement dans certaines formes extra-pulmonaires.
• Formes de tuberculose pulmonaire d’évolution inhabituelle.
• Plusieurs localisations de la maladie.
• Contexte particulier : grossesse, enfance, immunodépression (ex : VIH).
• Contre-indications aux traitements antituberculeux.
• Interruptions de traitement.
• Rechutes.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Est-on sûr de mon diagnostic et des localisations de la maladie ?
• Ma guérison va-t-elle être complète grâce au traitement ?
• Quels sont les effets secondaires du traitement ?
• Ai-je des risques avec l’association des antituberculeux à tel ou tel médicament ?
• Existent-ils des séquelles possibles dues au traitement après ma guérison ?
• Quels sont les risques de transmission ?
• Dois-je être isolé ? Suis-je toujours contagieux durant mon traitement ?
• Mon entourage doit-il être suivi ?
• Puis-je être réinfecté par la tuberculose après ma guérison ?
• Une intervention chirurgicale est-elle nécessaire en cas de résistance aux traitements ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Une association de patients est à votre disposition ACTUME.

Le diagnostic et l’initiation du traitement se fait par tout médecin ayant l’expérience de la prise en charge de la tuberculose afin de pouvoir vérifier la tolérance et l’observance du traitement.

La continuité de la prise en charge doit ensuite être organisée avec le médecin traitant, si possible avec l’appui de professionnels paramédicaux.

Une consultation clinique est recommandée au minimum 10 à 15 jours après le début du traitement puis à 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18 mois.

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des maladies respiratoires rares, et qui traite de la tuberculose : RespiFil. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître RespiFil et identifier ses centres de prise en charge, rendez-vous sur notre article de blog : A qui s’adresser en cas de maladie respiratoire rare ?

Les principales manifestations de la tuberculose sont des signes généraux : un amaigrissement, une fièvre modérée en fin de journée, une grande fatigue, des sueurs nocturnes.

Des signes pulmonaires peuvent être évocateurs de la tuberculose pulmonaire : toux, difficulté à respirer, crachats (sanguins ou non), douleurs thoraciques.

La présence de ganglions, une douleur rachidienne ou ostéo-articulaire, un syndrome méningé, une atteinte épididymaire sont observés lors de formes plus rares, extra-pulmonaires.

A noter que la présence de ganglions très douloureux et volumineux, le plus souvent cervicaux, présents d’un seul côté et présentant des écoulements, sont plus particulièrement caractéristiques d’une tuberculose ganglionnaire.

Le diagnostic se pose en premier lieu grâce à l’examen clinique. On recherche d’abord une origine géographique ou un voyage en zone endémique ainsi que d’éventuels proches malades. Les signes généraux, respiratoires ou extras respiratoires permettent de suspecter la tuberculose.

Le diagnostic de la tuberculose est ensuite confirmé grâce aux examens complémentaires :
Un bilan radiographique :

• une radiographie pulmonaire est toujours nécessaire.
• Une imagerie extra-pulmonaire (de la région suspectée être touchée) est réalisée en plus de la radiographie pulmonaire pour le diagnostic des formes extra-pulmonaires.
• Un scanner thoracique est réalisé pour confirmer le diagnostic et pour les formes complexes : cas de tuberculoses ganglionnaires ou d’atteintes pleurales.

Un bilan bactériologique permet d’identifier la bactérie et de connaître la sensibilité aux antituberculeux.

• Dans le cas d’une suspicion de forme respiratoire : on effectue 3 prélèvements (à partir de sécrétions bronchiques, du contenu gastrique ou directement avec une biopsie grâce à une fibroscopie bronchique).
• Dans le cas d’une forme extra-respiratoire : le prélèvement (ponction ou biopsie) s’effectue en fonction de l’organe touché (liquide céphalo rachidien par ponction lombaire par exemple pour une suspicion de méningite tuberculeuse).
• Cas particulier de la tuberculose rénale : si suspicion, prélèvement urinaire le matin pendant 3 jours.
• Cas particulier de la forme disséminée dans tout l’organisme (dite miliaire et pouvant être fatale) : hémoculture nécessaire.  

Un dosage sanguin (Quantiferon BK) est également nécessaire pour aider au diagnostic des formes extra pulmonaires.

Un examen d’anatomopathologie pourra également aider au diagnostic : la présence d’un caséum (consistance anormale particulière des tissus) étant spécifique à la tuberculose.

Le traitement de la tuberculose dure 6 mois pour les formes pulmonaires et ganglionnaires et 9 mois dans les formes osseuses et neurologiques.
Il doit être quotidien et pris très régulièrement.
Il consiste d’abord pendant 2 mois en l’association de plusieurs molécules (4) : il s’agit d’une quadrithérapie : Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Éthambutol.
Il se poursuit ensuite pendant 4 mois en bithérapie : Isoniazide et Rifampicine.

Cas particulier de la tuberculose chez l’enfant : trithérapie pendant les 3 premiers mois : pas d’éthambutol.

Dans le cas de prolongations de traitement pour certaines formes résistantes aux antituberculeux classiques, d’autres traitements, de deuxième ligne, pourront être administrés.

Les traitements complémentaires :

• Vitamine B6 nécessaire pour les patients à risque (grossesse, alcoolisme, dénutrition, neuropathie préexistante, insuffisance rénale ou VIH) pour éviter un risque de neuropathie périphérique qui peut être causée par l’isoniazide.
• Corticothérapie peut être associée au traitement antituberculeux dans le cas des péricardites/méningites tuberculeuses, de la tuberculose miliaire (généralisée) et de l’obstruction bronchique chez l’enfant.
• Compléments alimentaires nécessaires en cas de dénutrition.

En raison des nombreux effets secondaires induits possibles par les traitements antituberculeux (neuropathies périphériques, cytolyses hépatiques, troubles psychiques, hépatites toxiques, névrite optique …), il faudra :

Réaliser un bilan biologique avant le traitement qui comprend :

• Hémogramme.
• Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma GT.
• Créatinémie natrémie uricémie.
• Sérologie VIH de dépistage.
• Sérologie VHB VHC de dépistage.
• Recherche d’une grossesse.

 Effectuer certains examens complémentaires afin de suivre le traitement :

• Radiographie du thorax ou scanner : au minimum au 2ème ou 3eme mois du traitement et en fin de traitement.
• Examen bactériologique précoce en général entre le 10ème et le 15ème jour du traitement.
• Examen ophtalmologique (pour surveiller les effets de l’éthambutol) au début et 2 mois après le début du traitement.

Il existe une prévention possible : la vaccination BCG en injection intra dermique, contre indiquée chez les immunodéprimés, et dont l’efficacité n’est pas très forte (50 % seulement pour les formes pulmonaires).