Cancer du rein

Les reins sont les organes qui filtrent le sang et produisent l’urine. Ils épurent et régulent des fonctions de l’organisme (par exemple la tension artérielle). Le rôle des reins est fondamental, car ils séparent les déchets circulant dans notre sang (urée, acide urique, créatinine, etc.), les éliminent en produisant l’urine et ils maintiennent l’équilibre en eau et en substances minérales. Ils produisent également des hormones comme la rénine qui permet de contrôler en partie la tension artérielle et l’EPO (l’érythropoïétine) qui stimule la production des globules rouges.

Le cancer du rein est la transformation d’une cellule du rein initialement normale en une cellule pathologique puis sa multiplication incontrôlée en formant une accumulation de cellules : c’est ce qu’on appelle une tumeur cancéreuse. Un cancer du rein peut se développer à partir de cellules de n’importe quelle partie du rein, mais majoritairement, la tumeur se développe à partir d’une cellule du parenchyme rénal. Il s’agit dans ce cas d’un « carcinome à cellules rénales », dont la forme la plus fréquente est le carcinome à cellules claires.

Au démarrage d’un cancer du rein, les cellules cancéreuses sont peu nombreuses et restent à l’intérieur du rein. Il s’agit d’un cancer localisé. Si les cellules cancéreuses deviennent plus nombreuses, la tumeur grossit et peut s’étendre au-delà du rein et toucher les organes et les tissus voisins : la graisse périrénale, le fascia de Gerota, la glande surrénale ou la veine cave. Il s’agit d’un cancer localement avancé. Si des cellules cancéreuses se détachent et circulent via les vaisseaux lymphatiques ou sanguins et se posent dans d’autres parties du corps comme les poumons, les os, le foie ou le cerveau, etc, on parle de cancer métastatique.

Le cancer du rein est le 9ème cancer de l’adulte, avec une incidence de 11 000 nouveaux cas par an.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer du rein ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un cancer du rein car il s’agit d’un sujet qui a de fortes répercussions sur la vie quotidienne. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont multiples (chirurgie, thérapies ciblées, immunothérapie et parfois radiothérapie) et il est important de définir leur ordre et le bon moment pour leur mise en œuvre. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’une rechute intervient.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• On me propose une chirurgie avec néphrectomie totale ou partielle. Quelles sont les alternatives et leurs bénéfices/risques ?
• Je dois subir une chirurgie, quelle est la bonne technique opératoire ? Quelle voie d’accès : laparotomie (« à ventre ouvert ») ou cœlioscopie (« à ventre fermé ») ?
• Doit-on me proposer un traitement anti-cancéreux en amont de la chirurgie pour faciliter son retrait ?
• Est-ce que je dois bénéficier d’un traitement adjuvant à la chirurgie ?
• Existe-t-il plusieurs médicaments anti-angiogéniques et plusieurs immunothérapies ? Comment choisir ? Faut-il combiner ces médicaments ?
• Je fais une rechute, quels traitements privilégier désormais ? A quel moment commencer le traitement ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

L’urologue est le médecin référent dans la prise en charge du cancer du rein
L’oncologue médical, spécialiste des maladies cancéreuses, est également sollicité pour les traitements en post opératoire et lorsque la maladie est devenue métastatique.
Il convient de s’assurer que ces médecins sont spécialistes dans la prise en charge de la maladie.

Les symptômes devant faire suspecter un cancer du rein sont :

• une hématurie, c’est-à-dire du sang dans les urines,
• une douleur ou une masse lombaire, en bas du dos, ou au niveau du flanc (sur le côté) en cas de tumeur volumineuse,
• des symptômes liés aux métastases : douleurs osseuses en cas d’atteinte de l’os, troubles respiratoires en cas d’atteinte pulmonaire, troubles neurologiques en cas d’atteinte cérébrale.

Plus rarement il peut y avoir des manifestations générales induites par la tumeur comme de la fièvre, une altération de l’état général ou même une augmentation du taux de globules rouges par sécrétion d’EPO.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie :

• l’insuffisance rénale chronique : il s’agit du facteur de risque le plus important de la maladie,
• l’obésité,
• le tabac,
• l’hypertension artérielle,
• des maladies héréditaires comme la maladie de Von Hippel-Lindau, le carcinome papillaire héréditaire, ou encore le syndrome de Birt-Hogg-Daubé.

Certains examens sont indiqués pour connaître l’extension du cancer :

• un scanner thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste, après s’être assuré de l’absence d’insuffisance rénale,
• une IRM en cas d’insuffisance rénale ou de tumeur de petite taille mal vue sur le scanner,
• un dosage de la créatininémie afin d’évaluer la fonction du rein,
• une numération de la formule sanguine avec formule sanguine.

Le traitement de référence en cas de cancer du rein localisé est l’ablation chirurgicale de la tumeur. L’opération peut consister, selon l’extension de la tumeur, soit en une ablation isolée de la tumeur, appelée néphrectomie partielle, soit en une ablation entière du rein, appelée néphrectomie totale.

Chez les personnes âgées ne pouvant bénéficier d’une prise en charge chirurgicale, il est possible de réaliser une ablation par radiofréquence ou cryothérapie.

En cas de cancer métastatique, des nouvelles thérapies appelées thérapies ciblées ou des immunothérapies, peuvent être proposées.

• Les anti-angiogéniques (sunitinib, cabozantinib, axitinib, pazopanib, lenvatinib) sont des médicaments qui bloquent les vaisseaux autour de la tumeur empêchant l’apport d’oxygène et de nutriments à la tumeur 
• L'immunothérapie permet de re stimuler le système immunitaire qui est devenu léthargique au cours du temps. Les traitements que l’on appelle anti-PD(L)1 (nivolumab ou pembrolizumab) ou anti-CTLA4 (ipilimumab) sont actuellement très souvent utilisés en phase adjuvante et/ou métastatique. 
• Le traitement en phase adjuvante consiste à l’immunothérapie par pembrolizumab pendant 1 an.
• Les traitements en phase métastatiques font appel à des doublets de traitement comprenant des anti-angiogéniques (TKI) et l’immunothérapie (IO). Ainsi soit des doublets IO + IO (nivolumab + ipilimumab) sont utilisés ou des doublets TKI + IO (nivolumab + cabozantinib ou pembrolizumab + axitinib ou pembrolizumab + lenvatinib).