Cancer de la vessie

La vessie est une poche qui stocke l’urine produite par les reins. L’urine est acheminée des reins jusqu’à la vessie par deux longs tubes, les uretères, et s’évacue par un autre conduit, l’urètre. La vessie est localisée sous l’utérus, pour la femme, et au-dessus de la prostate, pour l’homme.

Un cancer de la vessie concerne les cellules de la paroi vésicale (interne à la vessie). Pour la grande majorité des cancers de la vessie, ils se forment à partir des cellules de la muqueuse (au contact de l’urine) et on parle alors de tumeur de la vessie non infiltrante du muscle (TVNIM) ou de tumeur superficielle. Si la tumeur pénètre la couche musculaire ou les organes voisins, on parle alors d’une tumeur de la vessie infiltrante du muscle (TVIM). Si les cellules cancéreuses se détachent de la vessie et atteignent les ganglions lymphatiques, le foie, les poumons ou les os pour former de nouvelles tumeurs (métastases), le cancer est alors métastatique. Certaines tumeurs de la vessie peuvent aussi être bénignes, non cancéreuses.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer de la vessie ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un cancer de la vessie car il s’agit d’un sujet qui a de fortes répercussions sur la vie quotidienne. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont multiples (chirurgie, chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie et parfois radiothérapie) et il est important de définir leur ordre et le bon moment pour leur mise en œuvre. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’une rechute intervient. De plus, certaines interventions peuvent être très importantes et il est nécessaire de bien définir la stratégie de confection d’une néo-vessie en fonction de la vie de chacun, de son autonomie, de ses activités quotidiennes. Une bonne analyse de la vie sexuelle a aussi un impact dans le choix des techniques chirurgicales et l’analyse des bénéfices attendus sur risques possibles doit être faite, entre la maximisation de la destruction de la tumeur et la conservation d’une vie intime.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• On me propose une chirurgie avec résection transurétrale de la vessie ou une cystectomie totale. Quelles sont les alternatives et leurs bénéfices/risques ?
• Je dois subir une chirurgie, quelle est la bonne technique opératoire ?
• Doit-on me proposer une chimiothérapie en amont de la chirurgie pour faciliter son retrait (dit traitement néo adjuvant) ?
• Existe-t-il plusieurs médicaments de chimiothérapie ? Comment choisir ? Faut-il combiner ces médicaments ?
• Existe-il un nouveau traitement par immuno-chimiothérapie dans le cancer de la vessie métastatique ?
• Je fais une rechute, quels traitements privilégier désormais ? À quel moment commencer le traitement ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?
• J’ai une tumeur frontière à la limite entre tumeur bénigne et maligne, faut-il opérer ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les urologues jouent un rôle central, étant responsables du diagnostic et du traitement chirurgical des tumeurs vésicales. Ils effectuent des interventions telles que la cystectomie (ablation de la vessie) et peuvent également gérer les complications post-opératoires. 

Les oncologues médicaux sont également essentiels, car ils proposent des traitements (néo) adjuvants comme la chimiothérapie ou l'immunothérapie, surtout pour les cas avancés ou métastatiques.

Les radiologues interviennent pour réaliser des examens d'imagerie, tels que les échographies ou les IRM pelviennes, afin de déterminer l'étendue de la maladie. 

Les anatomopathologistes analysent les biopsies pour confirmer le diagnostic et évaluer le grade et le stade du cancer.

Les oncologues-radiothérapeutes proposent des traitements par radio-chimiothérapie dans certaines conditions si le patient veut préserver sa vessie et qu’une chirurgie est impossible.

L'un des symptômes les plus fréquents est l'hématurie, qui se manifeste par la présence de sang dans les urines, souvent indolore. D'autres symptômes incluent des troubles urinaires, tels que des douleurs lors de la miction, un besoin fréquent d'uriner ou une sensation de brûlure. Dans certains cas, les patients peuvent ressentir une douleur dans le bas-ventre ou le dos. Il est crucial de consulter un médecin dès l'apparition de ces symptômes, car ils peuvent indiquer une progression de la maladie ou d'autres affections.

Un examen clinique est réalisé, souvent complété par des analyses d'urine pour détecter des cellules cancéreuses. L'étape suivante consiste généralement à effectuer une cystoscopie, qui permet aux médecins d'examiner directement l'intérieur de la vessie à l'aide d'un tube flexible équipé d'une caméra. Si une anomalie est détectée, une biopsie peut être réalisée pour confirmer le diagnostic. Des examens d'imagerie complémentaires, tels que des scanners ou des IRM pelviennes, sont souvent prescrits pour évaluer l'étendue du cancer et déterminer s'il s'est propagé à d'autres organes.

Le choix du traitement dépend :

• de la localisation du cancer dans la vessie,
• du type de cellules impliquées,
• de l'infiltration par le cancer du muscle de la paroi de la vessie et jusqu’où il a progressé (stade),
• de l'agressivité du cancer c’est-à-dire sa vitesse d’évolution (grade),
• de l'état de santé général du patient, son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, les contre-indications à certains traitements comme l’immunothérapie,
• des souhaits du patient.

La résection transurétrale de la vessie consiste à enlever la tumeur en passant par l’urètre au cours d’une opération sous anesthésie. À la suite de l'intervention, une sonde urinaire est en général mise en place pour drainer l'urine et éventuellement pour faire un lavage continu.

La cystectomie totale ou ablation de la vessie constitue le traitement de référence dans le cas d’un cancer infiltrant et localisé. La vessie, ainsi que les ganglions à proximité, sont enlevés. Chez l’homme, sont également retirés la prostate, les vésicules séminales et s’il est atteint, l’urètre. Chez la femme, l’utérus et l’urètre sont généralement enlevés ainsi qu’une partie du vagin. Différentes techniques de reconstruction sont alors proposées pour évacuer l’urine, soit l’abouchement des uretères à la peau, opération dite de BRICKER, ou une néovessie orthotopique en utilisant de l’intestin grêle. Les uretères sont fixés à la poche, qui elle est ensuite reliée à l'urètre.

En cas de maladie localement avancée, en amont de la chirurgie, afin de réduire la taille de la tumeur, une chimiothérapie néo adjuvante peut être proposée ou après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante). Un traitement d’immunothérapie par nivolumab peut être proposé par la suite si un marqueur tumoral est présent au sein de la tumeur (statut PDL1 > 1%).

La radiothérapie peut être associée à la chimiothérapie si le cancer a infiltré la paroi de la vessie et si une chirurgie n’a pas pu être réalisée. On parle alors de radio-chimiothérapie concomitante.

En cas de métastases à distance de la vessie, l’immuno-chimiothérapie constitue le traitement de référence depuis 2024 avec l’association d’Enfortumab Vedotin (EV) et du pembrolizumab (P) qui détrône la chimiothérapie classique à base de sels de platine. 

Dans le cas d’un cancer métastatique, si la maladie se stabilise après la chimiothérapie (CT), un traitement par avelumab peut être proposé de façon à prolonger l’efficacité de la CT et une radiothérapie des métastases peut être réalisée afin d’atténuer la douleur ou les symptômes. Une radiothérapie palliative peut également être mise en place en fonction des symptômes.

Si la maladie progresse et que le patient présente des anomalies (mutation/amplification) au niveau de certains gènes (FGFR3-4), un traitement ciblé par Erdafitinib peut être proposé.