Chirurgie reconstructrice du membre

La chirurgie réparatrice et reconstructrice des membres vise la restauration à la fois fonctionnelle et esthétique des membres supérieurs et inférieurs. Elle intervient après des pertes de substance complexes. Ces pertes peuvent avoir plusieurs origines :

• Les traumatismes à haute énergie.

• Les infections ostéo-articulaires profondes.

• Les résections tumorales.

• Les brûlures graves.

• Les séquelles d'amputation partielle.

Cette chirurgie associe plusieurs gestes : reconstruction osseuse, stabilisation articulaire, couverture des tissus mous, restauration vasculaire, nerveuse et tendineuse. Son but est de préserver le membre, ce que l'on appelle « limb salvage ». Elle vise aussi à optimiser la fonction et à minimiser les séquelles.

L'approche est pluridisciplinaire. Elle se déroule dans un centre spécialisé et de référence. Une consultation pluridisciplinaire dédiée accompagne le patient. Les décisions sont prises en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Avant d'accepter le projet thérapeutique d'une reconstruction de membre, il est essentiel d'avoir bien compris ce projet. Il faut aussi éliminer toutes les interrogations autour. Une discussion sérieuse doit être envisagée entre la stratégie conservatrice et l'amputation. En effet, en cas d'échec de la chirurgie réparatrice, l'amputation devient la seule option.

Comme toute intervention chirurgicale, il est important d'établir un rapport bénéfice-risque pour valider son indication. L'avis d'une équipe expérimentée dans le domaine semble nécessaire. Une validation de la stratégie l'est tout autant.

Il est primordial d'expliquer clairement les enjeux de la chirurgie au patient, en amont. Cette explication détaille ses avantages, comme la restauration de la fonction et de l'apparence du membre. Elle détaille aussi ses inconvénients, tels que les risques de complications et la durée de la rééducation.

La prise en charge multidisciplinaire est essentielle pour assurer une récupération complète et fonctionnelle après la chirurgie. Elle implique des chirurgiens plasticiens, des orthopédistes et d'autres spécialistes, comme des kinésithérapeutes ou des médecins vasculaires.

À retenir
La décision se joue entre une stratégie conservatrice et l'amputation. Cette discussion est capitale, car un échec de la chirurgie réparatrice laisse l'amputation comme seule option. L'amputation n'est jamais une solution de facilité : c'est une proposition thérapeutique destinée à assurer une guérison et un résultat fonctionnel correct.

Quelles questions poser à un expert ?

Cette chirurgie peut être relativement lourde et amener à de nombreux questionnements. Voici les questions utiles à poser à un expert :

• Comment être sûr que la pathologie en question relève vraiment de la chirurgie en première intention ? Quelles sont les alternatives ?

• Est-ce que le projet proposé est adapté ?

• Quels sont les risques de cette chirurgie ? Sont-ils fréquents ?

• Quels sont les risques de l'anesthésie ?

• Les douleurs post-opératoires sont-elles importantes ? Comment les soulager efficacement ?

• Combien de temps de convalescence et de rééducation faut-il prévoir ?

Pour un second avis sur une chirurgie reconstructrice des membres, plusieurs spécialistes peuvent être consultés :

• Les chirurgiens plasticiens et chirurgiens orthopédistes qui disposent d'une équipe « Ortho Plastique ».

• Ceux qui assistent à des comités pluridisciplinaires, notamment pour les pathologies tumorales.

Les maladies éligibles à cette chirurgie restent nombreuses. Elles regroupent finalement tout ce qui peut léser les structures des membres. Ces interventions chirurgicales concernent alors :

• Les fractures ouvertes, essentiellement complexes.

• Les pertes de substance d'origine traumatique ou après résection tumorale. Elles peuvent toucher aussi bien la peau, les tendons ou encore les nerfs et vaisseaux.

• Les déformations ostéo-articulaires, congénitales ou acquises.

• Les infections chroniques : infections osseuses ou infection de matériel prothétique, souvent associée à des fistules cutanées productives. La prise en charge de ces infections sur matériel fait l'objet de recommandations dédiées.

Comme tout projet thérapeutique, une évaluation médico-chirurgicale est nécessaire. Elle exige la participation de plusieurs spécialités médicales et chirurgicales. Selon les pathologies, les spécialités impliquées varient :

• Chirurgiens plasticiens

• Chirurgiens orthopédistes

• Chirurgiens vasculaires

• Infectiologues

• Anesthésistes

• Médecins rééducateurs

• Oncologues et autres

À cela s'ajoutent toutes les disciplines paramédicales, pour assurer une récupération fonctionnelle.

L'évaluation préopératoire chirurgicale comporte une estimation de l'étendue et de la nature des lésions. Le but est de discuter du meilleur traitement possible, dans une approche pluridisciplinaire.

L'évaluation préopératoire médicale comporte la discussion d'un traitement adjuvant si besoin, une antibiothérapie par exemple. Elle comprend aussi une évaluation anesthésique. Celle-ci propose l'anesthésie la plus adaptée à chaque patient et la gestion de ses douleurs post-opératoires, en fonction de son état général et de ses antécédents.

Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est souvent réalisée. Dans la pathologie tumorale ou malformative, une discussion en RCP est assurée. Un projet personnalisé est ensuite annoncé au patient, sur le plan chirurgical et médical. Concernant les pathologies traumatiques, une décision en RCP est nécessaire. L'annonce du projet personnalisé est ensuite réalisée en consultation pluridisciplinaire. Cette consultation a souvent lieu en présence d'une équipe « ortho-plastique-infectiologique ».

Quelle que soit la pathologie, un examen clinique minutieux est nécessaire. Il s'accompagne d'une étude des radiographies, des scanners ou d'IRM. Le projet proposé est souvent long. Il inclut fréquemment plusieurs opérations et un délai de guérison assez long.

Souvent, deux stratégies sont discutées : une stratégie conservatrice et une stratégie radicale, qui est l'amputation. Cette dernière demeure une option thérapeutique valable. Elle se discute notamment devant des lésions sévères, une pathologie tumorale ou infectiologique. Ce n'est jamais une solution de facilité pour le chirurgien. C'est une proposition thérapeutique, afin d'assurer une guérison et un résultat fonctionnel correct.

Les étapes osseuses de la stratégie conservatrice

Pour la stratégie conservatrice, voici un aperçu des étapes de la chirurgie. Elles dépendent de la pathologie et des structures atteintes. La chirurgie peut inclure plusieurs techniques et suit souvent le plan suivant.

• La fixation osseuse. Dans le cadre de fractures complexes déplacées ou d'os manquant, il peut être nécessaire de placer des plaques, vis ou broches pour stabiliser les fragments.

• Le fixateur externe est souvent utilisé dans les cas d'infections majeures.

• Un ciment temporaire est souvent mis en place pour préparer la greffe osseuse.

• La greffe osseuse. Le prélèvement est fait sur le patient. Il est rarement pris sur os de banque. Cela permet d'accélérer la consolidation. On peut y ajouter des lambeaux osseux vascularisés, comme le péroné. Ils assurent une consolidation optimale, notamment si la perte de substance osseuse est conséquente, et surtout s'il existe une infection osseuse avérée. Apporter un greffon vascularisé augmente la chance de diffusion des antibiotiques. Cela favorise aussi la consolidation dans un milieu précaire.

Pour finir avec les gestes osseux, une arthrodèse articulaire peut être proposée. Un remplacement articulaire, ou arthroplastie, est aussi possible : il consiste en la mise en place d'une prothèse. Enfin, les nouvelles techniques d'allongement osseux peuvent être discutées. Elles permettent d'éviter une greffe osseuse ou le transfert d'os vascularisé.

La reconstruction des tissus mous

Une fois le squelette stabilisé, vient le temps de la réparation des tissus mous.

Une reconstruction vasculaire, par pontage ou angioplastie, notamment artérielle, peut être indiquée. C'est le cas dans les traumatismes sévères, en immédiat, ou si un axe vasculaire est sacrifié pendant une résection tumorale. Une étude des axes artériels et veineux est indispensable au préalable. Un geste d'angioplastie, par stent ou dilatation, peut même être réalisé avant la chirurgie réparatrice. Il prépare le terrain et évite le risque d'échec vasculaire.

Par la suite, la reconstruction nerveuse est discutée, par des greffes. 

La reconstruction tendineuse, par greffe ou transfert, intervient surtout au membre supérieur, pour espérer une fonction correcte. Elle peut être réalisée en deux temps. Le premier temps consiste à mettre en place des tiges de silicone. 6 semaines plus tard, la greffe tendineuse est réalisée.

Enfin, la couverture cutanée est assurée. Elle se fait soit par des greffes de peau, soit par des lambeaux. Les greffes de peau sont indiquées quand le sous-sol est bien vascularisé. Elles nécessitent un prélèvement superficiel de la peau, pour l'amener sur un site receveur. Ce site receveur doit être bien vascularisé, sans exposition osseuse, tendineuse ni vasculaire.

Les lambeaux peuvent être cutanés, musculaires ou chimériques, c'est-à-dire ostéo-musculo-cutané. Un lambeau est un transfert de tissu vascularisé. Il assure une couverture ou une reconstruction d'un site receveur défectueux. On distingue deux grands types :

Dans les deux cas, un risque d'échec existe. Une surveillance rapprochée est nécessaire pendant une semaine. Il existe un risque de reprise chirurgicale en urgence, et un recours possible aux sangsues.

Le choix entre les deux techniques reste à l'appréciation du chirurgien plasticien. Il dépend des éléments du dossier et des différents traitements proposés dans le passé ou le futur. Par exemple, un lambeau libre est souvent réalisé si la perte de substance est importante et se situe au tiers moyen-tiers distal de jambe. L'indication d'une radiothérapie, pré ou post-opératoire, incite à préférer les lambeaux à la greffe de peau, par exemple.

Quel est le suivi après la chirurgie reconstructrice des membres ?

Un suivi régulier avec le chirurgien est nécessaire pour évaluer la récupération. Sa durée dépend de l'étendue des lésions et de la technique utilisée. Dans certains cas, plusieurs interventions peuvent s'avérer nécessaires. Il s'agit par exemple d'ajustements sur les dispositifs de fixation.

Comme vu précédemment, ces interventions sont souvent complexes. Elles requièrent un suivi multidisciplinaire, incluant les chirurgiens orthopédistes, plasticiens ou vasculaires. En post-opératoire, la kinésithérapie intensive a un rôle majeur. Elle améliore la marche et l'appui. Elle minimise aussi la raideur et l'atrophie.

Lorsque l'intervention impacte l'autonomie, une prise en charge par un ergothérapeute peut s'avérer nécessaire. Elle inclut notamment une adaptation du lieu de vie. Par ailleurs, l'impact émotionnel peut être important. Un suivi psychologique peut alors se justifier, si le besoin s'en fait ressentir.

Quels sont les bénéfices de la chirurgie reconstructrice des membres ?

L'objectif principal est de rétablir une fonction correcte du membre. Par exemple, il s'agit d'un appui sans douleur pour le membre inférieur. Cela permet au patient de retrouver une autonomie. Les douleurs et l'altération de la qualité de vie sont ainsi limitées. Les stratégies utilisées et proposées prennent en compte tous les éléments du dossier. Elles respectent la dignité du patient.

Quels sont les risques et effets secondaires de la chirurgie reconstructrice des membres ?

Malgré les nombreux bénéfices de ces interventions, il existe des risques.

Une infection post-chirurgicale peut survenir au site d'incision ou dans les structures profondes. Elle nécessite alors un traitement antibiotique ou une réintervention. C'est le cas notamment pour une pathologie tumorale ou prothétique, comme une prothèse de genou, ou si le geste osseux est assez lourd. Ce risque augmente avec l'utilisation du matériel d'ostéosynthèse interne. Il peut être anticipé par l'introduction d'antibiotiques préventifs en per-opératoire, appelée antibioprophylaxie. Si l'infection est présente en pré-opératoire, des consignes claires doivent être données par l'infectiologue référent. Le dossier peut aussi être discuté dans un Centre de Référence des Infections Ostéo-Articulaires Complexes.

Les pontages vasculaires peuvent thromboser. Une anticoagulation est alors souvent nécessaire, ou une reprise au bloc opératoire. Les lambeaux peuvent échouer, à cause d'une insuffisance de vascularisation ou d'un engorgement veineux. Cet échec nécessite une révision des anastomoses en urgence au bloc, ou l'utilisation des sangsues.

Sur le plan fonctionnel, les résultats sont plutôt aléatoires, malgré une rééducation bien suivie. Cela justifie alors une intensification des séances de kinésithérapie, ou une chirurgie corrective. Par ailleurs, des lésions des nerfs périphériques peuvent survenir, malgré la reconstruction réalisée. Elles peuvent entraîner une perte de sensibilité, une paralysie totale ou partielle, ou des douleurs chroniques.

Enfin, une mauvaise consolidation osseuse, surtout le défaut de consolidation dans les délais annoncés, (pseudarthrose) ou une désunion cicatricielle autour du lambeau ou la récidive de la fistule. 

Pour savoir comment identifier le bon praticien, consultez notre article pour trouver un chirurgien orthopédiste.

Les tumeurs qui peuvent imposer une résection puis une reconstruction sont détaillées dans notre fiche sur les sarcomes osseux.

Les atteintes osseuses ou sur prothèse sont approfondies dans notre fiche dédiée à l'infection ostéo-articulaire.