Goitre ou nodule thyroïdien

Le goitre est défini comme une augmentation de volume (hypertrophie) de la glande thyroïde. Le goitre peut être diffus, touchant toute la glande thyroïde de façon homogène, ou au contraire nodulaire, limité à une ou plusieurs zones au sein de la glande thyroïde. Il y a aussi des formes mixtes (zones nodulaires au sein d’une hypertrophie diffuse). Du fait de sa situation, très superficielle, sur la face antérieure de la base du cou, une glande thyroïdienne hypertrophiée est souvent palpable, voir spontanément visible.

On distingue différents types de goitres, associés à des maladies thyroïdiennes, et des risques, variables :

• une hypertrophie modeste, diffuse, avec une fonction thyroïdienne normale, caractérise le goitre simple.
• Le goitre peut être associé à une hyperthyroïdie dans deux circonstances fréquentes :
  - la Maladie de Basedow, où le goitre est classiquement diffus et vasculaire.
  - Le nodule toxique ou le goitre multinodulaire, où les zones nodulaires sécrètent, de façon autonome, un excès d’hormones thyroïdiennes.
• Le goitre peut être associé à une hypothyroïdie, dans la thyroïdite d’Hashimoto. La glande thyroïde est classiquement augmentée de façon diffuse, mais irrégulière, pseudo-nodulaire, et sa consistance est particulière, ferme à la palpation
• Devant un nodule isolé, il faudra craindre une possibilité de cancer, surtout si le nodule est ferme, mal limité, s’accompagnant éventuellement de signes locaux d’invasion et/ou de compression, d’adénopathies cervicales suspectes
• Du fait de son volume, ou de sa localisation, s’il plonge dans le thorax, un goitre même bénin peut provoquer des signes de compression : dysphonie, dyspnée, dysphagie
• Plus rarement un goitre peut être présent dans certaines formes d’hyperthyroïdies induites par l’iode, dans les rares thyroïdites subaiguës de De Quervain, l’exceptionnelle thyroïdite de Riedel.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un goitre ou un nodule thyroïdien ?

Demander un deuxième avis est tout à fait pertinent en cas d'hésitation sur le choix de la stratégie thérapeutique : simple surveillance ? Traitement freinateur ou chirurgical ? Chirurgie ou iode radioactif ? Le deuxième avis est enfin particulièrement indiqué dans les situations particulières suivantes : goitre et grossesse ; goitre familial.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la cause de mon goitre ?
• Mon goitre est-il cancéreux ?
• Dois-je me faire opérer ? Existe-t-il des alternatives ?
• L'opération laisse-t-elle des séquelles ?
• Quel est le traitement de suivi ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le premier spécialiste à voir est l’endocrinologue, qui posera le diagnostic, décidera de la meilleure option thérapeutique en fonction de la cause, de la situation particulière de chaque patient. Si nécessaire, il fera appel à d’autres spécialistes (chirurgien, médecine nucléaire).

La plupart des goitres sont asymptomatiques. En fonction de son volume et de sa position, un goitre est éventuellement visible, et peut entraîner des signes de compression (dysphonie, dyspnée, dysphagie). Le goitre est le plus souvent palpable, prenant des aspects variables selon la cause. Il peut s’accompagner de symptômes et/ou signes d’hyperthyroïdie :

• diminution de la force musculaire, fatigabilité, tremblements,
• troubles digestifs à type de diarrhée,
• un amaigrissement peut en résulter,
• le cœur est également touché : tachycardie de repos (accélération du rythme cardiaque), palpitations, parfois une véritable arythmie par fibrillation auriculaire, éventuellement une insuffisance cardiaque dans les formes sévères.

Il peut aussi s’accompagner de symptômes et/ou signes d’hypothyroïdie :

• ralentissement métabolique généralisé,
• fatigabilité, constipation, frilosité, prise de poids, bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque), diminution du tonus général, des fonctions cognitives,
• la peau est affinée, infiltrée (« myxoedémateuse »), pâle, froide ; chute des poils et des cheveux ; ongles striés, cassants.

Les caractéristiques du goitre sont le plus souvent affinées par des examens d’imagerie. L’échographie est quasi systématique. Elle permet de prendre les mesures du goitre, et surtout, de confirmer son caractère diffus, homogène, ou au contraire nodulaire. Dans ce dernier cas, chaque nodule est précisément analysé par une série de paramètres qui aident à se faire une idée sur la nature précise, bénigne ou maligne, du ou des nodules. La recherche de ganglions suspects (adénopathies) sera systématique. L’échographie est aussi utile pour suivre l’évolution du goitre au long cours. En cas de suspicion de malignité à l’échographie, une cyto-ponction d’un ou de plusieurs nodules peut être nécessaire pour tirer plus d’information. En cas de suspicion de compression et/ou de goitre plongeant, un examen ORL, voire un scanner thoracique, peuvent être pratiqués.

Dans certains cas, des scintigraphies à l’iode seront utiles : goitre multinodulaire toxique, hyperthyroïdie induite par l’iode. La fonction thyroïdienne sera systématiquement appréciée (TSH, T4 libre).
On pourra faire une recherche de marqueurs biologiques d’auto-immunité (anticorps anti récepteur de la TSH ou TRAK ; ou anticorps anti thyroglobuline, -anti TPO).

Parfois la mesure de la calcitonine sera nécessaire.

Les approches thérapeutiques sont très variables, selon les causes :

• un goitre « simple » ne justifie le plus souvent que d’une simple surveillance,
• un goitre compressif, une forte suspicion de cancer, réclament la chirurgie,
• un goitre nodulaire, eu-thyroïdien et a priori bénin, sera surveillé ; éventuellement avec un traitement freinateur (Lévothyrox),
• un goitre nodulaire toxique, une maladie de Basedow peuvent réclamer une démarche thérapeutique plus complexe faisant appel aux médicaments (B Bloquants, ATS), la chirurgie, voire l’IRAthérapie.