Hernie inguinale

Une hernie est le passage d’un organe, le plus souvent l’intestin grêle, à travers un orifice naturel.

Dans le cas d’une hernie inguinale, on retrouve une tuméfaction juste au-dessus du pli de l’aine, c’est-à-dire au-dessus de la jonction entre la cuisse et le tronc. Il s’agit d’une pathologie très fréquente, tout à fait bénigne et qui touche toutes les tranches d’âge et majoritairement les hommes.

Il existe des facteurs favorisant leur apparition, mais contrairement à une idée reçue, le développement musculaire n’empêche pas leur survenue. Ces facteurs favorisants sont ceux qui font augmenter la pression abdominale, c’est-à-dire l’obésité, le port de charges lourdes répétées, une bronchite chronique avec toux (bronchopathie post tabagique, …), la constipation chronique, les difficultés à uriner (adénome de la prostate) et la grossesse.

La hernie inguinale peut être de 2 types :

• hernie indirecte ou oblique externe dite congénitale plutôt chez le sujet jeune : le sac herniaire passe par l’orifice inguinal profond qui est lâche et ouvert de manière congénitale et longe le cordon spermatique chez l’homme. On retrouve la tuméfaction au niveau des bourses testiculaires.
• Hernie directe ou acquise plutôt chez le sujet âgé : il s’agit d’un affaiblissement de la paroi avec une extériorisation par un trajet direct de la hernie d’arrière en avant au niveau de l’aine.

La probabilité de se faire opérer d’une hernie inguinale au cours de la vie est élevée chez l’homme (27 %) et faible chez la femme (3 %).

Pourquoi demander un deuxième avis pour une hernie inguinale ?

La hernie inguinale est une pathologie fréquente qui concerne un tiers des hommes. Si celle-ci n’est pas diagnostiquée à temps, elle peut mener à de graves complications comme l’étranglement de la hernie.
Un deuxième avis apparaît donc comme primordial pour :

• confirmer le diagnostic,
• discuter selon la gêne fonctionnelle de l’indication chirurgicale,
• proposer la meilleure technique chirurgicale.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quels sont les facteurs aggravants pouvant enclencher une hernie inguinale ?
• Comment savoir si ma hernie inguinale est directe ou indirecte ?
• L’opération est-elle réellement nécessaire dans mon cas ?
• Quelle procédure chirurgicale effectuer dans mon cas entre la cœlioscopie et la laparotomie ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste de la hernie inguinale à consulter dans le cadre d’un deuxième avis est le chirurgien digestif.

La hernie inguinale se traduit par une tuméfaction cutanée inguinale non-douloureuse au niveau de l’aine. Cette tuméfaction est dite réductible, c’est-à-dire que la pression manuelle permet de la réduire et de la faire disparaître. Elle est dite impulsive, c’est-à-dire qu’elle grossit lors d’efforts physiques, à la toux par exemple. Une hernie peut être asymptomatique au début puis s’accompagner d’une gêne, d’une pesanteur (sans douleur véritable) au niveau de l’aine après un effort physique ou tout simplement en fin de journée.

Les complications d’une hernie inguinale sont :

• l'augmentation du volume herniaire : la hernie inguinale peut dans le temps augmenter de taille et contenir non seulement l’intestin grêle, mais aussi le colon ou une partie de la vessie. Elle est responsable alors d’une gêne importante à la marche, d’un problème esthétique, de troubles du transit (constipation), de problèmes urinaires (blocage de la vessie) et d’un retentissement respiratoire.
• L'étranglement de la hernie : il s’agit de la complication la plus grave et c’est une urgence chirurgicale. Une partie de l’intestin est bloquée dans le sac herniaire et ne peut plus être réductible, c’est-à-dire ne peut plus rentrer dans l’abdomen. La tuméfaction inguinale est alors brutalement douloureuse, non réductible et non impulsive à la toux. Le patient présente alors une occlusion aiguë avec douleurs abdominales intenses, vomissements et arrêt du transit (ne peut plus émettre des gaz). En l’absence de prise en charge, cela évolue vers l’ischémie puis la nécrose du segment intestinal coincé.

L’examen clinique permet de confirmer le diagnostic de la hernie inguinale avec la palpation de la tuméfaction au niveau de l’aine en position allongée puis debout ; on recherchera les caractéristiques bénignes à savoir l’absence de douleur, la réduction et l’impulsivité de la tuméfaction.

Une échographie abdominale pariétale pourra être demandée mais le diagnostic est le plus souvent clinique.

Le traitement de la hernie inguinale est principalement la chirurgie. On peut proposer à certains patients des orthèses (ceintures de contention inguinale) afin de maintenir la hernie, mais les inconvénients sont multiples avec un appareillage souvent difficile à maintenir en place.

La chirurgie reste donc le traitement principal permettant d’éviter le risque d’étranglement de la hernie. Elle peut s’effectuer sous anesthésie locale ou générale. La chirurgie est réalisée en ambulatoire, c’est-à-dire que le patient peut rentrer chez lui le soir de l’opération. Il existe deux techniques principales même si l’objectif reste le même à savoir réduire le sac herniaire et diminuer le diamètre de l’orifice inguinal sans le fermer complètement puisque le cordon spermatique doit continuer à vasculariser le testicule dans le cas des hommes. On peut donc soit réaliser une raphie simple à savoir une simple suture avec du fil (technique la plus ancienne dite celle du Shouldice Hospital) soit interposer une prothèse (technique la plus utilisée actuellement). Il existe deux voies d’abord soit la voie classique par une incision inguinale cutanée soit par cœlioscopie (chirurgie mini-invasive). Le choix des techniques dépendra de l’expérience du chirurgien sans qu’une technique ait montré une supériorité par rapport à l’autre. Le seul point consensuel est l’utilisation d’un renfort prothétique au niveau inguinal surtout chez le sujet jeune. La cœlioscopie est plutôt indiquée en cas de hernie inguinale bilatérale et en cas de récidive herniaire opérée par voie classique (cutanée). La convalescence préconisée avant de reprendre une activité normale est de trois à quatre semaines après la chirurgie.

En cas de chirurgie en urgence pour hernie inguinale étranglée, il est préconisé de réaliser une suture simple et de ne pas mettre de matériel étranger (prothèse) pour éviter le risque d’infection (tissus souvent inflammatoires). Par ailleurs, en cas de souffrance d’un segment intestinal, il faudra faire une résection intestinale segmentaire soit par voie inguinale, mais le plus souvent par une incision abdominale médiane péri-ombilicale.