Leucémie Myéloïde Chronique

La leucémie myéloïde chronique (LMC) fait partie du groupe des syndromes myéloprolifératifs (maladies au cours desquelles la moelle osseuse produit trop de cellules).  Dans le cas de la LMC il existe une production exagérée des globules blancs, en particulier de cellules jeunes qui passent de la moelle dans le sang et qui sont anormaux. 

En effet, la leucémie myéloïde chronique se caractérise par la prolifération d'un clone de cellules (c'est-à-dire un ensemble de cellules génétiquement identiques issues d'une même cellule initiale) présentant une anomalie chromosomique spécifique causée par la translocation (cassure des chromosomes et recombinaison) de deux chromosomes, le 9 et le 22, donnant naissance à un chromosome anormal nommé le chromosome Philadelphie.

Deux gènes : BCR présent normalement sur le chromosome 9 et ABL présent normalement sur le chromosome 22,  vont du fait de la translocation fusionner et produire un transcrit de fusion : la protéine Bcr-Abl. Cette protéine est une tyrosine kinase directement responsable de la multiplication des globules blancs. Cette anomalie chromosomique est une anomalie acquise uniquement présente au niveau des cellules souches myéloïdes de la moelle osseuse et n’est donc pas héréditaire. Il n'y a donc pas de risque de transmission. 

Contrairement à ce qu'il se produit lors des leucémies aiguës, les cellules anormales de la leucémie myéloïde chronique ne sont pas bloquées dans leur maturation (à la différence des très jeunes cellules des leucémies aiguës, les blastes) et vont ainsi pouvoir très tôt passer de la moelle osseuse au sang circulant dans lequel on les retrouvera en quantité anormalement élevée.

A côté de cette hyperleucocytose (augmentation anormale du nombre de globules blancs), on retrouve fréquemment une thrombocytose (augmentation anormale du nombre de plaquettes) responsable de manifestations thrombo-emboliques, liées à la formation et au déplacement de caillots sanguins. La leucémie myéloïde chronique représente 15 à 20 % des leucémies de l’adulte. En France, environ 8 000 personnes sont concernées et on dénombre chaque année près de 600 nouveaux cas.  La leucémie myéloïde chronique touche surtout les personnes âgées de plus de 50 ans. Elle atteint un peu plus souvent l'homme que la femme.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une leucémie myéloïde chronique ?

Chaque patient est un cas unique et suit un traitement adapté. Il arrive que des patients développent des résistances particulières à certains traitements. Notamment lorsque la maladie est sur le point de présenter une phase aiguë. D'où l'intérêt d'un deuxième avis. Dans le cas d'une greffe de cellules souches, l'intervention comporte des risques élevés et peut induire des complications, voire même des conséquences d'ordre affectif et psychologique. Être bien préparé(e) et savoir à quoi s'attendre permet de réduire l'anxiété du receveur comme du donneur. Si le patient est jeune, ses projets familiaux, comme le désir d'enfant, peuvent entrer en compte dans le choix du traitement.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• A quel stade se situe ma maladie et présente-t-elle des signes d'évolution ?
• Quel traitement correspond le mieux à mon cas et présente les effets les plus durables ?
• Quels sont les effets secondaires ou les risques liés à ce traitement ?
• Pourra-t-on atténuer ces effets secondaires ?
• Quels sont les incidences de ce traitement sur ma fertilité ou sur mes projets d'enfant ?
• Quel type de suivi va nécessiter le traitement choisi, tout au long de ma vie ?
• Quels sont les risques d'une greffe de moelle osseuse ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La leucémie myéloïde chronique est le plus souvent asymptomatique et sa découverte est fortuite lors de la constatation d'une anomalie à l'hémogramme ou numération-formule-sanguine réalisé pour une autre raison. En l’absence de traitement, la leucémie myéloïde chronique évolue en trois phases successives :

• La phase chronique : elle dure environ quatre à cinq ans. La très grande majorité des diagnostics se fait pendant cette phase. A ce stade peut être constatée une splénomégalie (augmentation du volume de la rate). Une anémie peut être présente mais rarement dès ce stade et se traduire par une sensation de fatigue généralisée, une pâleur, un essoufflement.  Les complications communes aux syndromes myéloprolifératifs peuvent également survenir, comme les crises de gouttes et les coliques néphrétiques, ou encore des manifestations de thrombose veineuse ou artérielle.  

• La phase accélérée : elle est inconstante et dure en règle moins d'un an lorsqu'elle se produit. Elle se caractérise par une augmentation de la splénomégalie, une majoration des anomalies à l'hémogramme avec notamment une anémie, une thombocytose ou parfois une thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes) et l'apparition de signes généraux comme la fatigue, la perte de poids et d'appétit, la fièvre.  

• La phase acutisée ou de leucémie aiguë : c'est l'évolution finale de la leucémie myéloïde chronique en l'absence de traitement.  

Le diagnostic de leucémie myéloïde chronique est souvent fortuit suite à la constatation d'anomalies évocatrices à l'hémogramme réalisé de manière systématique. Parfois c'est l'association de certains signes et symptômes: fatigue, splénomégalie qui conduit le médecin à demander des examens complémentaires spécifiques.

Dans le but de confirmer le diagnostic, d'éliminer une leucémie myéloïde chronique en phase accélérée ou acutisée, d'écarter certains diagnostics différentiels et enfin à titre pré thérapeutique et pronostic,  les examens suivants sont nécessaires :

• Une numération formule sanguine et un frottis sanguin à la recherche d'anomalies quantitatives et qualitatives des cellules sanguines circulantes.
• Un myélogramme par ponction sternale de la moelle osseuse 
• Un examen cytogénétique : caryotype conventionnel ou technique FISH pour mettre en évidence le chromosome Philadelphie.  
• Un examen de biologie moléculaire permettant de mesurer le taux de cellules qui portent le transcrit anormal Bcr-Abelson, résultant de l’anomalie chromosomique.  Cet examen au début de la maladie est très important car c'est l’évolution de la quantité de ce transcrit qui va guider toute la thérapeutique. 
• Une mesure du volume de la rate, le plus souvent par échographie.

D'autres examens plus généraux pourront être réalisés afin d'évaluer l'aptitude du patient à recevoir tel ou tel traitement.

Le choix du traitement dépend :

• De l'âge du patient, qui peut avoir un impact sur sa tolérance au traitement,
• De la phase au cours de laquelle est détectée la maladie, chronique, accélérée ou aiguë,
• De la quantité de cellules porteuses du gène Bcr- Abl, le gène né de la fusion des deux chromosomes 9 et 22,
• De l'état de santé général du patient et de ses choix de vie.

Les thérapies ciblées

Depuis plusieurs années, les progrès de la recherche ont permis de mettre à jour de nouvelles thérapeutiques. Celles-ci ciblent précisément les cellules porteuses du chromosome Philadelphie. Ces médicaments, qu'on appelle des "inhibiteurs de tyrosine kinase" (ITK) ont un effet direct (ciblé) sur l'enzyme responsable de la maladie. Le premier ITK mis au point et souvent le premier prescrit est l'Imatinib Mesylate (Glivec, ou Gleevec). D’autres inhibiteurs comme le Nilotinib (Sprycel) ou le Dasatinib (Tasigna) sont disponibles et d'autres ITK sont en cours de développement.  Ces médicaments sont utilisés en comprimés et administrés tous les jours. Grâce aux ITK le nombre de globules blancs diminue et redevient normal. La quantité du transcrit anormal Bcr-Abl diminue et le chromosome Philadelphie n’est plus détecté. Avec les ITK l’espérance de vie des patients atteints de LMC rejoint l’espérance de vie de la population normale. Le patient sous ITK mène une vie normale. 

Le suivi du traitement par ITK nécessite d’être très régulier (environ tous les trois mois) et effectué par un médecin hématologue. L'appréciation d’effets secondaires éventuels liés au traitement et la mesure régulière de l’évolution du transcrit bcr-abl par biologie moléculaire guide les choix thérapeutiques.

La greffe de cellules souches

Elle consiste à remplacer les cellules déficientes par des cellules saines. Elle n’est proposée que s’il existe une résistance aux thérapies ciblées ou un passage à l’accélération.  

L'interferon-alpha

C'est le traitement médicamenteux qui était proposé avant l'arrivée des thérapies ciblées. Il est encore proposé aujourd'hui si le patient ne supporte pas les "inhibiteurs de tyrosine kinase" ou si la leucémie myéloïde chronique  est résistante aux inhibiteurs de tyrosine kinase. 

La chimiothérapie

On fait généralement appel à la chimiothérapie lorsqu’on est en phase d’accélération ou de leucémie aiguë.