Leucémie Aiguë Myéloblastique de l'adulte

La leucémie aiguë myéloblastique (LAM) est un cancer du sang et de la moelle osseuse qui se caractérise par un envahissement par un clone de cellules (groupes de cellules génétiquement identiques issues de la même cellule initale) anormales et immatures, les blastes. Ces blastes sont issus d'un précurseur de la lignée myéloïde. Les blastes peuvent être retrouvés en grande quantité dans le sang.

L'envahissement de la moelle et des organes à distance par les cellules malades est à l'origine des symptômes de la maladie. Rare chez l'enfant de moins de quinze ans, la fréquence de la leucémie aiguë myéloblastique augmente régulièrement avec l’âge. L'âge médian au diagnostic est de 70 ans environ. Elle touche autant les femmes que les hommes. On compte environ 5 cas pour 100 000 habitants et par an soit 2.800 cas par an France

On ne connaît pas les causes exactes de la leucémie aiguë myéloblastique. Néanmoins un certain nombre de facteurs favorisant ont été identifiés. Ainsi les populations exposées à certaines substances toxiques comme le benzène ou à des radiations sont davantage susceptibles de développer une leucémie aiguë. Certaines personnes présentant des anomalies chromosomiques, dont la trisomie 21, ou d'autres hémopathies malignes, comme les syndromes myélodysplasiques, myéloprolifératifs, sont également à risque de développer une leucémie aiguë myéloblastique.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une leucémie aiguë myéloblastique ?

La leucémie aiguë myéloblastique est une maladie grave qui met en jeu le pronostic vital. Pour bien la combattre, il est important de bien en connaître tous les aspects. Par ailleurs, certains traitements proposés ne sont pas dénués de conséquences. C’est le cas notamment de la greffe de cellules souches médullaires. Il faut donc mettre en balance les bénéfices d’une telle intervention avec les risques qu’elle comporte. L’aspect psychologique et affectif est également à prendre en compte. Il convient d’être bien préparé avant de se lancer dans l’aventure de la greffe de cellules souches. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de mieux connaître les tenants et les aboutissants de chaque option thérapeutique. Car de l’adhésion du patient au programme thérapeutique dépend sa guérison.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le type de la leucémie aiguë myéloblastique ?
• Quel est le degré d’évolution de ma leucémie aiguë myéloblastique ?
• Quelles sont les options thérapeutiques adaptées à mon cas ?
• Ces traitements ont-ils des effets secondaires et comment les atténuer ?
• Quelles sont mes chances de rémission ?
• Qu’en est-il si la leucémie revient ?
• Suis-je susceptible de bénéficier d’une greffe de cellules souches médullaires ?
• Comment cette greffe va se dérouler ?
• Quels sont les risques ?
• Quel sera l’impact sur ma vie future ?
• Quel suivi devrais-je assurer ?
• Dois-je envisager de participer à un essai clinique ? Suis-je éligible ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

L'onco-hématologue est le spécialiste des cancers du sang et de la moelle osseuse.

Le diagnostic d'une leucémie aiguë myéloblastique est évoqué devant la situation clinique et/ou la découverte d'anomalies évocatrices à l'hémogramme.
La confirmation du diagnostic de leucémie aiguë repose sur la réalisation d'une numération globulaire et un myélogramme. Le seuil de 20 % de cellules blastiques au myélogramme est actuellement retenu pour définir la leucémie aiguë.

Sur le même prélèvement seront effectués un immunophénotypage permettant  de spécifier les récepteurs antigéniques présents sur la surface des cellules malades. Des analyses de cytogénétique, caryotype conventionnel ou méthode FISH, à la recherche d'anomalies chromosomiques récurrentes, seront réalisées. De même des prélèvements sanguins et/ou médullaires pour des analyses de biologie moléculaire seront effectués. Les anomalies détectées sur l’examen morphologique des cellules blastiques (cytologie), sur les examens cytogénétiques (caryotype) et moléculaires (analyse de l’ADN) permettent de préciser le sous type de la leucémie, de déterminer son pronostic et de guider la thérapeutique. Ces examens  sont donc indispensables et doivent être réalisés dès le diagnostic.  

Un bilan biologique dépistera les complications comme un syndrome de lyse tumoral ou une coagulation intra-vasculaire disséminée. Selon les cas une ponction lombaire pourra être réalisée afin de dépister un envahissement du système nerveux central.

Un bilan exhaustif afin d'évaluer l'état de santé du patient et son aptitude à recevoir tel ou tel traitement sera également réalisé. Il évaluera, entre autres, les fonctions cardiaque, pulmonaire, rénale et hépatique. Chez l'enfant et l'adulte jeune un bilan de fertilité à visée de conservation des gamètes sera demandé étant donné la toxicité des traitements.

Le choix des traitements d'une leucémie aiguë myéloblastique dépend :

• Du type de leucémie aigue myéloblastique selon les classifications Franco-Américano-Britannique (FAB) ou de l'OMS.
• Des anomalies cytogénétiques et moléculaires et des autres facteurs pronostiques (âge, antécédents).
• Du degré d’évolution de la maladie et de l’état général du patient.
• De la réponse au traitement d'induction et de l'obtention ou non d'une réponse complète.
• Des attentes du patient.
• La polychimiothérapie. 

Il s'agit de l'administration de plusieurs médicaments anti cancéreux administrés conjointement afin d'améliorer leur efficacité. Les molécules utilisées varient selon le type de leucémie aiguë et sont amenées à évoluer au gré des découvertes futures. Au décours de ce traitement, le patient devra subir une période plus ou moins longue d'aplasie selon les protocoles de chimiothérapie. Lors de l'aplasie les complications infectieuses devront être prévenues et traitées. De même des transfusions de globules rouges et de plaquettes seront souvent nécessaires. On distingue plusieurs phases de traitement. L'induction est la première étape de ce traitement. Elle vise à obtenir une rémission complète de la maladie. Celle-ci se définit par la normalisation de l'hémograme et la disparition des cytopénies, l'absence de blaste dans le sang et moins de 5% de blastes dans la moelle osseuse. En cas d'envahissement méningé avéré ou chez un patient à fort risque d'atteinte neurologique, un traitement spécifique sera administré par injection intra thécale au cours d'une ponction lombaire.  

Par la suite, selon le type de leucémie aigue myéloblastique, son pronostic, la réponse au traitement d'induction et selon le terrain du patient, plusieurs étapes de consolidation ou d'intensification pourront être proposées. Il s'agit là encore d'un traitement par polychimiothérapie. Un traitement d'entretien, poursuivi à plus faibles doses pendant plusieurs mois, pourra être envisagé chez certains patients. L'administration de la polychimiothérapie et la prévention des complications en période d'aplasie impliquent le plus souvent une hospitalisation prolongée de plusieurs semaines en milieu spécialisé.

Traitements ciblés et immunothérapie.

Récemment plusieurs traitements “ciblés” ont été mis au point  qui pourront être utilisés en addition de la chimiothérapie. Ces traitements sont actifs contre une anomalie génétique spécifique du sous type de la leucémie ou contre un antigène présent sur la surface de cellules leucémiques (immunothérapie).    

Le premier exemple de l’efficacité d’un traitement ciblé est celui de la leucémie aigue myéloblastique promyélocytaire (LAM 3 de la classification FAB  avec réarrangement des gènes PML-RARA),  dont le mauvais pronostic a été complètement inversé  par l'adjonction  de fortes doses d'ATRA (acide tout-trans rétinoïque ou "all trans retinoïc acid" en anglais) à la chimiothérapie classique.

La greffe de cellules souches : il s’agit d’un traitement lourd, non dénué de risques, à réserver aux patients capables de le supporter. Les indications sont sélectives et concernent notamment les patients à haut risque de rechute ou de récidive. La procédure de greffe est précédée d'un conditionnement. Celui-ci repose sur la polychimiothérapie parfois complétée par une irradiation corporelle.  

Dans le cas de l'allo-greffe, l'objectif du traitement est de remplacer la moelle malade par celle d'un donneur sain, soit apparenté (frère ou soeur le plus souvent) ou un donneur non apparenté mais compatible selon le système d’histo compatibilité HLA. Le conditionnement est effectué à visée myéloablative, c'est-à dire dans le but d'éradiquer les cellules de la moelle. L'efficacité et le risque d’une allogreffe sont liés à la toxicité du conditionnement et au conflit immunologique qui résulte de l'implantation de cellules immuno compétentes du donneur chez le receveur. 

Dans le cas de l'auto-greffe, la greffe est effectuée à partir des propres cellules du patient, prélevée au moment de la rémission qui suit le traitement d’induction et première consolidation. Le conditionnement est alors administré contre la maladie comme une c classique. La toxicité d’une auto greffe est diminuée par rapport à celle d’une allogreffe mais l’efficacité anti leucémique est moins importante.