Pancréatite (aiguës, chroniques)

La pancréatite est une inflammation du pancréas.

Le pancréas est un petit organe friable et fragile, situé profondément dans la partie supérieure de l’abdomen (du ventre). Il s’étend sous les côtes, entre le foie et la rate. Le pancréas est schématiquement partagé en trois parties : la tête à droite, le corps au milieu et la queue à gauche. Cette glande a deux fonctions totalement différentes.

La première fonction (endocrine) est de sécréter des hormones, dont la plus célèbre est l’insuline. L’insuline permet de maintenir le taux de sucre dans le sang (glycémie) à une valeur normale. Elle est aussi essentielle pour stocker les aliments. Les fonctions exocrines du pancréas sont la neutralisation de l’acidité gastrique et la production des enzymes qui facilitent la digestion des aliments. Les enzymes permettent de continuer la digestion des protéines, initiée dans l’estomac, mais aussi de digérer les glucides (les sucres) et les lipides (les graisses). Contrairement aux protéines et aux sucres dont la digestion est assurée par l’ensemble du tube digestif, les lipides ne sont digérés que par le pancréas.

La pancréatite se traduit par une importante libération d'enzymes digestives. Ces enzymes s’activent dans le pancréas, avant même d'être sécrétées dans l'intestin grêle. Elles commencent à digérer l'organe. C'est ce qu'on appelle l'auto-digestion. Selon l’importance de cette auto-digestion, plusieurs conséquences apparaissent. Soit un œdème va se former. Soit, dans les formes les plus graves, le pancréas va plus ou moins se nécroser, c'est-à-dire se détruire.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une pancréatite (aiguës, chroniques) ?

Les maladies du pancréas sont rares et donc mal connues. Peu de services sont spécialisés dans leur prise en charge. La prise en charge de toute maladie pancréatique nécessite une expertise particulière notamment pour l’interprétation des images radiologiques. L’endoscopie interventionnelle ou la chirurgie pancréatiques sont délicates et nécessitent des équipes habituées à discuter de ces cas afin de proposer le traitement optimal. Certaines situations nécessitent un traitement purement médical, d’autre un abord chirurgical, beaucoup une approche multidisciplinaire. Une mauvaise prise en charge peut aboutir à des situations très difficiles.

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cas d’une pancréatite, qu’elle soit aiguë ou chronique, compte tenu des graves complications que peut engendrer la maladie. Il s’agit en effet de bien s’informer avant de s’engager dans une voie thérapeutique plutôt qu’une autre. Certains traitements sont lourds et méritent que l’on connaisse leurs éventuelles conséquences sur le long terme. Les résultats des traitements sont directement liés au nombre de malades pris en charge dans un centre. Dans ce contexte, un deuxième avis est légitime car il permet au patient de répondre à toutes les questions qu’il se pose sur sa maladie. Il recevra ainsi l’éclairage nécessaire pour comprendre et participer activement à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une pancréatite (aiguës, chroniques) ?

• Quel type de pancréatite ai-je développé ?
• Quelle en est la cause ?
• Quels sont les traitements adaptés à mon cas ?
• Puis-je éviter l’opération ?
• Quels sont les risques liés à une cholécystectomie ? A une pancréatectomie ?
• Que dois-je modifier dans mon mode de vie ?
• Dois-je suivre un régime particulier ?
• Y a-t-il des risques de récidive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La pancréatite aiguë ou chronique est prise en charge par un gastro-entérologue spécialisé en pancréatologie. C’est le spécialiste qui étudie les organes du tube digestif, leur fonctionnement et leurs maladies, et plus spécifiquement des pathologies touchant le pancréas.

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des malformations abdomino-thoraciques, et qui traite des pancréatites : Fimatho. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître Fimatho et identifier ses centres de prise en charge, rendez-vous sur notre article de blog : à qui s’adresser en cas de malformation abdomino-thoracique ?

Il existe deux formes de pancréatite : aiguë et chronique.

La pancréatite aiguë survient de façon soudaine et dure plusieurs jours. La majorité des cas sont dus à des calculs biliaires ou à une consommation excessive et prolongée d’alcool. Ces deux causes représentent chacune environ 40 % des cas de pancréatite aiguë soit 80 % des situations. La troisième cause possible est la présence d'une tumeur bénigne ou maligne qui comprime le canal pancréatique principal. Il faut penser à cette cause lorsque la pancréatite survient après l’âge de 50 ans. Une pancréatite aiguë peut aussi être déclenchée par des interventions endoscopiques ou, chirurgicales en particulier lorsqu’elles ont lieu dans la partie supérieure de l’abdomen où se situe le pancréas. Parmi les autres causes, citons également certains médicaments ou toxiques, les traumatismes abdominaux, des malformations du canal pancréatique, des maladies auto-immunes. Enfin, avant 35 ans, la première cause de pancréatite est habituellement génétique. Mais dans environ 5 à 10 % des situations, on ne trouve pas l'origine de la maladie.

A l’inverse de la pancréatite aiguë, la forme chronique de la maladie se développe sur le long terme et peut durer plusieurs années. Mais elle survient souvent après un ou plusieurs épisodes de pancréatite aiguë. Dans près de la moitié des cas, elle est provoquée par une consommation excessive et prolongée d’alcool (en moyenne 15 verres par jour pendant 10 à 15 ans chez les hommes et un peu moins chez les femmes). Il peut se passer du temps avant que le diagnostic soit établi. Rarement, la pancréatite chronique est découverte par hasard au cours d’une échographie ou d’une scanographie faite pour une autre maladie. Elle peut aussi être révélée par des anomalies biologiques, notamment lorsque l’écoulement de la bile est gêné par le pancréas.

Avec les tumeurs, les pancréatites aiguës et chroniques sont les maladies les plus fréquentes du pancréas.

Les signes de la maladie sont très nombreux et d'intensité variable. Le symptôme principal est la douleur. Elle est habituellement ressentie dans le creux de l’estomac, c'est-à-dire juste sous les côtes, dans la partie supérieure du ventre. Cette douleur s'installe de façon progressive, dans le cas d'une pancréatite chronique. Elle est soudaine et intense pour une pancréatite aiguë. Elle peut s’étendre vers l’arrière (douleur transperçante ou transfixiante), la gauche (en demi ceinture), la droite ou encore, être circulaire (en ceinture). On a parfois l’impression d’être pris dans un étau. Cette douleur est favorisée par l’alimentation. C'est pourquoi elle entraîne généralement une auto-restriction alimentaire, responsable d’une perte de poids. Il en découle un amaigrissement qui peut être très rapide (en quelques semaines) et très important (plusieurs dizaines de kilos). La position pliée en avant (position fœtale) soulage partiellement le patient.

La jaunisse (ictère) est un autre signe fréquent qui peut révéler une maladie pancréatique. Enfin, lorsque les enzymes digestives ne jouent plus leur rôle, quelle qu’en soit la raison, cela se traduit par une maldigestion des graisses qui vont se retrouver dans les selles. On parle alors de stéatorrhée. Elle se manifeste par une diarrhée grasse. Les selles sont claires, particulièrement nauséabondes, abondantes. Des vomissements sont également possibles mais rares.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie.

Le diagnostic de pancréatite aiguë nécessite la réalisation d’examens biologiques : dosage de la lipase, bilan hépatocellulaire ; et morphologiques : échographie abdominale et scanner abdominal.

Le diagnostic de pancréatite chronique repose sur un examen morphologique : le scanner abdominal qui constitue l’exploration de première intention.

Le choix du traitement dépend :

• Du type de pancréatite développée par le patient.
• Du degré de douleur ressentie.
• De la cause de la maladie.
• Des éventuelles complications associées à la maladie.
• De l'âge du patient.
• De ses antécédents familiaux, médicaux et chirurgicaux.
• De sa consommation d’alcool (durée et quantité) et de tabac.

La gravité d’une pancréatite aiguë est variable allant d’une maladie vite guérie jusqu’au décès. Devant cette incertitude, tout malade ayant une pancréatite aiguë doit être hospitalisé au moins quelques jours. La grande majorité (70-80 %) des pancréatites aiguës est bénigne. On parle de pancréatite œdémateuse. Dans ce cas, il n’y a aucune complication et le malade peut sortir de l’hôpital après moins d’une semaine. Le médecin cherche à traiter la cause de la maladie, notamment le traitement des calculs biliaires s’ils sont présents. Ceci doit être fait très rapidement.

En cas de pancréatite alcoolique, la première recommandation est de cesser toute consommation d’alcool. L’arrêt du tabac est aussi nécessaire. D’une manière générale, le traitement a pour but principal de réduire la douleur et de prévenir les complications futures.

Le traitement médical :  le médecin prescrit des antalgiques puissants contre la douleur et propose un régime particulier au patient. Dans les cas les plus sévères, le patient pourra être mis à jeun et nourrit par voie artificielle. Si la personne est en état de choc ou essoufflée, ce qui est l’une des complications de la pancréatite aiguë grave, le patient est placé en unité de soins intensifs.

Le traitement chirurgical : il peut être chirurgical, radiologique ou endoscopique. L’intervention la plus fréquente consiste à évacuer la nécrose. Ceci peut amener à retirer une partie du pancréas (pancréatectomie). Cette intervention est lourde et ne se fait qu’en cas d’échec des précédentes options thérapeutiques en particulier radiologique.

Si ce sont les calculs biliaires qui sont à l’origine de la maladie, ceux-ci sont retirés soit grâce à une technique appelée «cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique » (CPRE) soit par ablation chirurgicale de la vésicule (cholécystectomie). Lors de la CPRE, le médecin utilise un tuyau flexible muni d’une caméra qu’il fait entrer dans l’organisme par la bouche du patient. Il peut ainsi visualiser les calculs à retirer mais aussi introduire des instruments miniaturisés. Enfin, si le canal qui permet de drainer la bile est comprimé par un calcul, l'endoscopie permet de mettre en place une prothèse dans ce canal pour le rendre à nouveau fonctionnel.

Docteur en hépato-gastroentérologie, le Pr Philippe Levy est Professeur des universités – praticien hospitalier (PU-PH) et Chef du service de Pancréatologie de l'hôpital Beaujon à Clichy-la-Garenne, seul service européen entièrement dédié aux maladies du pancréas. Ce service est adossé à des services de renommée internationale dans le domaine de l'imagerie radiologique ou nucléaire (scintigraphie), d'anatomopathologie et de chirurgie pancréatique (250 ablations pancréatiques par an, les normes européennes qualifiant un service expert au-dessus de 60 interventions par an).

Spécialiste des maladies du pancréas (adénocarcinomes, tumeurs endocrines et tumeurs rares, pancréatites ...), Philippe Levy a présidé le Club Français du Pancréas et l’International Association of Pancreatology. Par ailleurs, Philippe Levy est directeur scientifique depuis 6 ans de la revue "Hépato-Gastro et Oncologie Digestive", revue officielle de la Société Nationale Française de gastroentérologie, de la Fédération Française de Cancérologie Digestive et de l'Association Française de l'Etude du Foie.

Philippe Levy mène des activités d'enseignement et de recherche au sein de l'Université Paris 7 - Denis Diderot. Auteur et co-auteur de nombreuses publications nationales et internationales, il est très impliqué au sein de la Formation Médicale Continue en Hépato-Gastroentérologie, dont il a été vice-président, puis président du Conseil d'administration entre 2008 et 2012.