Chirurgie reconstructrice du tronc

La chirurgie reconstructrice du tronc est une branche de la chirurgie plastique. Elle a comme objectif de réparer une structure du thorax, de l’abdomen ou du dos. Ce traitement permet de restituer au patient ses capacités fonctionnelles tout en améliorant l’aspect esthétique. Ces éléments sont parfois altérés par la perte ou l’absence de tissus, d’organes ou de structures essentielles.

Cette chirurgie peut concerner tous les tissus, de la peau au muscle en passant par les os. Elle fait suite à une exérèse de cancer, comme une tumorectomie ou une mastectomie dans le cadre d’un cancer du sein. Elle intervient aussi après un traumatisme quelconque, une chirurgie délabrante, une malformation congénitale ou une infection notamment post-opératoire avec une fistule productive.

Cette intervention est essentielle dans la prise en charge d’une pathologie causant un endommagement de l’anatomie du tronc du patient. Ce rôle s'explique par les bénéfices fonctionnels, physiques, esthétiques et psychologiques qu’elle apporte.

Demander un deuxième avis avant une chirurgie reconstructrice du tronc est une démarche rassurante pour le patient. Il permet d’obtenir une évaluation plus complète du diagnostic et d’explorer différentes approches thérapeutiques. Il aide aussi à évaluer s’il y a d’autres options plus conservatrices et moins lourdes que la chirurgie.

Cette démarche permet de répondre au mieux aux interrogations du patient. Elle sert à lui proposer des thérapeutiques en accord avec ses préférences. Cela lui permet enfin de prendre une décision plus éclairée sur la suite de la prise en charge.

Quelles questions poser à un expert ?

• Quels sont les bénéfices que me rapportera cette intervention ?

• Est-ce que le projet proposé est cohérent ?

• Quand est-ce que je pourrai reprendre une activité physique intensive ?

• Quelles sont les principales complications auxquelles je risque de faire face ?

• Quels sont les délais de rétablissement après ma chirurgie ?

• Existe-t-il une alternative chirurgicale moins lourde que celle qui m’est proposée ?

• D’autres interventions seront-elles à prévoir après la première ?

L'équipe chirurgicale et médicale pluridisciplinaire

Un chirurgien plastique spécialisé en reconstruction du tronc est le spécialiste à consulter pour cette intervention. Selon la pathologie et la situation des lésions à réparer, d’autres spécialistes peuvent donner un avis concernant la chirurgie et les techniques à utiliser. Ils peuvent également intervenir durant l’opération.

Cette prise en charge peut impliquer des :

• Chirurgiens thoraciques

• Chirurgiens digestifs

• Oncologues

• Chirurgiens vasculaires

• Chirurgiens orthopédistes

• Dermatologues

Les principales indications médicales

La chirurgie reconstructrice du tronc est indiquée dans beaucoup de pathologies touchant les structures anatomiques du thorax, de l’abdomen et du dos. Ce traitement peut concerner :

• Un cancer traité : reconstruction après une mastectomie dans le cancer du sein ou réparation après une ablation de tumeur qu’elle soit en superficie comme des tumeurs cutanées ou plus profondes comme des sarcomes.

• Un traumatisme ou un accident : reconstruction après une brûlure majeure ou étendue, fermeture de plaies profondes et complexes.

• La conséquence d’une chirurgie majeure ou délabrante : fermeture de plaies complexes après une chirurgie digestive, thoracique ou orthopédique.

• Des hernies abdominales, primaires ou secondaires, ou une éventration abdominale.

• Des malformations congénitales : correction de déformations du tronc.

• Une perte de poids massive entraînée par une chirurgie bariatrique nécessitant une reconstruction cutanée.

La procédure chirurgicale de reconstruction sera préparée en amont par une évaluation clinique du patient en consultation. Une évaluation des lésions et de leur étendue est réalisée par le chirurgien avec l’aide du radiologue et des examens d’imagerie comme les scanners, les échographies ou l’IRM.

Cette chirurgie est souvent pluridisciplinaire, avec un chirurgien plasticien qui assure la reconstruction mais aussi un autre chirurgien de la spécialité en accord avec la pathologie initiale. C'est le cas par exemple d’un chirurgien viscéral si l’exérèse est en rapport avec la paroi abdominale, ou d’un neurochirurgien si le défect touche le rachis.

Cette prise en charge chirurgicale pluridisciplinaire sera également précédée d’une consultation avec un anesthésiste. Cette consultation a pour but de prévoir quelles procédures anesthésiques seront les plus adéquates pour le patient, et de prescrire éventuellement des examens complémentaires utiles dans le bilan préopératoire. Une discussion pluridisciplinaire est nécessaire aussi dans la pathologie tumorale ou infectiologique.

Les techniques chirurgicales et l'intervention

Concernant l’intervention chirurgicale, diverses techniques de reconstruction tissulaire peuvent être employées :

• Pose de prothèses ou implants : pour substituer les tissus de soutien manquants comme l'os, le muscle ou la graisse, notamment dans la reconstruction mammaire post-mastectomie, ou une prothèse médiastinale si un défect thoracique existe, notamment en regard du sternum.

• Prothèse de reconstruction de la paroi abdominale : pour éviter les éventrations, ou une chirurgie d’arthrodèse pour stabiliser un rachis. Toutes ces prothèses ou matériels nécessitent la couverture par un tissu cutané robuste et fiable, qui ne les expose pas et qui évite le risque infectieux. Il faut aussi assurer une protection des éléments nobles, comme la moelle ou le médiastin.

• Greffes de peau : indiquées quand le sous-sol est bien vascularisé. Elles nécessitent un prélèvement superficiel de la peau pour l’amener sur un site receveur. Le site receveur doit être bien vascularisé sans exposition osseuse, ni matériel prothétique.

• Lambeaux : ils peuvent être cutanés, musculaires ou chimériques, c'est-à-dire ostéo-musculo-cutanés. Un lambeau est un transfert de tissu vascularisé pour assurer une couverture ou reconstruction d’un site receveur défectueux.

• Les lambeaux pédiculés préservent leur vascularisation d’origine et sont mobilisés sur le membre.

• Les lambeaux libres sont sevrés de leur site donneur et transposés sur le site receveur avec une vascularisation qui est assurée par des anastomoses microchirurgicales.

Dans les deux cas, un risque d’échec existe. Une surveillance rapprochée est nécessaire pendant une semaine avec le risque d’une reprise chirurgicale en urgence et l’utilisation des sangsues. Le choix entre les deux techniques reste à l’appréciation du chirurgien plasticien, des éléments du dossier et des différents traitements proposés dans le passé ou le futur.

Par exemple, un lambeau libre de type DIEP est souvent réalisé pour une reconstruction mammaire de qualité qui préserve le muscle grand dorsal et évite la mise en place de prothèse. Un autre exemple est celui du lambeau musculo-cutané pédiculé du trapèze, souvent utilisé pour couvrir un défect cutané du rachis cervical.

Quel est le suivi après chirurgie reconstructrice du tronc

Un suivi médical rigoureux est indispensable après une chirurgie reconstructrice du tronc afin d’assurer une guérison optimale, d’éviter les complications, de maximiser les chances de succès de l’intervention et d’obtenir un résultat durable.

À court terme, pendant l’hospitalisation et après la sortie de l’hôpital, des soins locaux doivent être réalisés pour surveiller l’évolution des cicatrices et prévenir les infections. Le patient devra également respecter les consignes du chirurgien notamment concernant la limitation de la mobilisation et le repos pour éviter la rupture des sutures, et les postures pour éviter tout appui sur le lambeau.

Des consultations de suivi seront planifiées pour contrôler la guérison, et détecter le plus tôt possible d’éventuelles complications comme une mauvaise cicatrisation ou une infection de l’implant. L’opération est généralement suivie d’une rééducation chez un kinésithérapeute afin d’améliorer la récupération musculaire, la mobilité, de prévenir la rigidité et de favoriser la reprise d’une activité physique adaptée.

À plus long terme, le suivi permet d’évaluer le résultat final de l’intervention, et de prévoir d’éventuelles corrections qu’elles soient esthétiques ou fonctionnelles.

Quels sont les bénéfices de chirurgie reconstructrice du tronc ?

Les bénéfices de la chirurgie reconstructrice du tronc sont multiples et concernent aussi bien l’aspect physique que psychologique du patient. Cette chirurgie assure surtout la couverture des éléments nobles dans un premier temps, à savoir les viscères, le cœur, les poumons ou la moelle, et assure la couverture du matériel prothétique mis en place si besoin.

En premier lieu, elle permet une amélioration fonctionnelle en restaurant une mobilité causée par une perte de structure anatomique et peut prévenir des complications à long terme, telles que des troubles posturaux.

L’aspect esthétique joue également un rôle clé. Outre la correction des séquelles physiques visibles, cette chirurgie peut aider à retrouver une apparence physique désirée. Par exemple, dans le cas d’une reconstruction mammaire post-mastectomie, l’intervention permet de se rapprocher de l’apparence originelle de l'anatomie, ce qui impacte directement la perception de soi.

Les bénéfices psychologiques sont considérables. Retrouver une image corporelle positive aide à renforcer l’estime de soi et à surmonter la maladie. Cela peut avoir un impact fort sur la qualité et le confort de vie du patient, le stress, l’anxiété, le bien-être mental, la vie sociale, professionnelle et personnelle.

Quels sont les risques et effets secondaires de chirurgie reconstructrice du tronc

Chaque intervention présente des risques, qui dépendent de l’opération et du patient. Il y a d’abord le risque de l’anesthésie, surtout pour les anesthésies générales. Ensuite il y a le risque d’infection en profondeur ou au niveau de la cicatrice. L’hématome, le saignement et la phlébite sont d’autres risques encourus lors ou à la suite d’une chirurgie.

De nombreuses précautions sont prises et permettent de diminuer drastiquement ces risques inhérents à toute chirurgie : surveillance des plaies, anticoagulation préventive etc.

Les principaux effets secondaires de la chirurgie reconstructrice du tronc sont :

• La douleur et l’inconfort

• L’œdème et l’inflammation

• Les cicatrices

• L’altération de la sensibilité

• La rigidité avec la réalisation difficile de mouvements

• La mauvaise prise de greffe

À retenir 

L’infection du matériel prothétique est une complication et un risque majeur non négligeable. Elle peut être anticipée par l’introduction d'antibiotiques préventifs en per-opératoire via une antibioprophylaxie. Si l’infection est présente en pré-opératoire, des consignes claires doivent être données par l'infectiologue référent ou le dossier doit être discuté dans un Centre de Référence des Infections Ostéo-Articulaires Complexes.

Les lambeaux peuvent échouer à cause d’une insuffisance de vascularisation ou d'un engorgement veineux, nécessitant une révision des anastomoses en urgence au bloc ou l'utilisation des sangsues. Une posture post-opératoire importante par les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes doit être réalisée notamment pour éviter tout appui sur les lambeaux.

Les effets indésirables sont généralement temporaires mais ils nécessitent un suivi médical prolongé et une bonne observance des conseils du chirurgien.

Pour en savoir plus sur les suites opératoires mammaires, vous pouvez consulter notre article sur la reconstruction mammaire après un cancer du sein. Découvrez également des précisions sur les techniques d'ouverture de l'abdomen avec notre page dédiée à la laparotomie, la chirurgie à « ventre ouvert ». Pour comprendre d'autres types d'affections de la paroi abdominale, lisez notre fiche complète sur la hernie inguinale.