Phalloplastie

Les personnes trans sont des personnes dont le genre assigné à la naissance n’est pas en adéquation avec leur identité de genre. Un homme trans, est un homme qui a été assigné femme à la naissance, et qui a une identité de genre masculine. L’accompagnement de ces personnes dans leur transition passe par des projets thérapeutiques adapté à chaque patient en fonction de leur demande. La mise en place des traitements hormono-chirurgicaux chez ces personnes améliore significativement leur qualité de vie et limite le risque suicidaire avec un taux de regrets faible.

La chirurgie génitale de masculinisation est une demande qui peut survenir lors de l’accompagnement chirurgical d’une personne trans et dont la mise en œuvre s’inscrit dans le cadre des recommandations nationales et internationnales. Elle peut se résumer à un objectif de reconstruction d’un pénis et de ses fonctions (mictionnelle, sensibilité, sexualité, esthétique), mais n’est pas limitée uniquement à la reconstruction d’organes génitaux externes. Selon la volonté de la personne concernée plusieurs options chirurgicales peuvent être discutées en ce qui concerne la prise en charge éventuelle des organes génitaux internes (OGI) et le type de reconstruction des organes génitaux externes (pénis, scrotum).

Un deuxième avis est particulièrement indiqué dans le cadre de la chirurgie génitale de masculinisation des hommes trans : les metoidioplasties et phalloplasties 

Dans la mesure où plusieurs techniques de reconstruction existent, peu de centres les pratiquent, et les délais de consultations sont parfois longs. Avant de réaliser ce type de chirurgie, il est important d’avoir bien compris tous les effets et les enjeux de ces techniques.

Par ailleurs, après une consultation pour une chirurgie génitale de masculinisation des hommes trans par metoidioplasties et phalloplasties , des questions complémentaires peuvent émerger, qui si elles restent sans réponses peuvent peser sur le moral.

Demander un deuxième avis en ligne auprès d’un médecin expert permet de

compléter son information, de questionner sur les autres techniques et peut aussi faciliter le suivi post opératoire.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour la chirurgie génitale de masculinisation des hommes trans : les metoidioplasties et phalloplasties ?

• Quel type de chirurgie est adapté à mon cas ?
• A quels résultats puis-je m‘attendre
• Ces chirurgies comportent-elles des effets secondaires et des risques ?
• Comment se passe la convalescence ?
• Quel suivi à long terme est nécessaire ?
  
  

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Prise en charge des Organes Génitaux Internes

L’ablation des OGI (organes génitaux internes) peut être réalisé dans le processus de chirurgie génitale d’affirmation de genre masculin avec la réalisation une hystérectomie +/- ovariectomie pouvant induire une infertilité. Cette étape chirurgicale est optionnelle et la personne concernée peut conserver ses gonades dans un but personnel ou de préservation de sa fertilité.

Actuellement l’hystérectomie et l’ovariectomie sont réalisées le plus souvent par voie mini invasive (coelioscopie ou robot-assistée), et ne présentent pas de spécificité technique particulière par rapport aux hystérectomies fonctionnelles réalisées chez les femme cis.

Si elle est désirée, la vaginectomie totale ou par excision de la muqueuse vaginale peut être proposée, parfois de façon concomitante à la réalisation de l’allongement de l’urétroplastie.

Si les complications de cette chirurgie ne sont pas négligeables - hémorragie, risque de lésions de la vessie ou du rectum- elle permet la fermeture du vagin, et la réalisation d’une scrotoplastie plus anatomique. Elle réduirait également le risque de complications urétrales à type de fistules à la suite d'un allongement de l'urètre.

Reconstruction des organes génitaux externes (pénis, scrotum)

Deux options existent :

• La phalloplastie qui est une succession d’interventions ayant pour objectif la création d’un pénis avec ses fonctions esthétiques- conférent l’intégrité de l’image corporelle -mictionnelles, sexuelles aussi bien érectile qu’orgasmique.
• La métoïdioplastie consiste en la reconstruction d’un micro pénis à partir d’un clitoris hypertrophié par un traitement hormonal androgénique après 1 à 2 ans de traitement systémique par testostérone.

Tout chirurgien ayant été formé de façon approfondie aux chirurgies de reconstruction urogénitale, ils sont en général urologue, chirurgien plasticien ou gynécologue.

La phalloplastie est une succession d’interventions ayant pour objectif la création d’un pénis

avec ses fonctions esthétiques- conférent l’intégrité de l’image corporelle -mictionnelles, sexuelles aussi bien érectile qu’orgasmique.

La première étape consiste en la création de l’enveloppe du pénis. Sont ensuite réalisées les voies urinaires puis l’établissement de la fonction érectile.

L’enveloppe du pénis : Elle est réalisée à partir d’un lambeau qui peut être cutanéo-graisseux ou musculaire, libre ou pédiculé.

Il n’existe pas actuellement de technique idéale ayant su répondre à l’ensemble des enjeux de la reconstruction de verge tels qu’un aspect cosmétique satisfaisant avec une texture et une couleur similaire au périnée, une sensibilité tactile et érogène, un urètre fonctionnel et durable, une rigidité suffisante pour permettre la pénétration, une chirurgie en une étape associée à une faible morbidité du site donneur. Le choix du type de lambeau se fait donc en concertation avec la personne concernée pour que se rejoignent ses objectifs individuels avec les résultats escomptés, en fonction de son anatomie. L’ensemble des étapes aboutissant à une reconstruction complète d’un phallus incluant un urètre et une prothèse érectile fonctionnelle nécessite au minimum  avec au minimum trois interventions. Les complications à chaque étape existent allongeant la cicatrisation, et rendant ce processus souvent plus long.

Phalloplastie par lambeau libre antébrachial

Il s’agit de la technique la plus fréquemment utilisée, dans près de ¾ des cas et considérée comme le gold standard de reconstruction. Ses pré-requis sont un test d’Allen témoignant d’une bonne vascularisation digitale ulnaire, une épilation définitive des poils de l’avant-bras est également conseillée afin d’en éviter la présence dans le futur urètre.

Elle consiste en un prélèvement d’un lambeau cutanéo-graisseux radial pour réaliser le phallus et l’urètre dans le même temps opératoire (technique du tube dans le tube). Elle requiert la réalisation d’anastomoses microchirurgicales, souvent entre les artères épigastrique et céphalique, entre les veines saphène et brachiale. Afin d’assurer la sensibilité de la phalloplastie, le nerf ilio-inguinal et/ou le nerf clitoridien sont anastomosés aux nerfs latéro-cutanés de l’avant-bras.

Cette technique présente divers avantages  pouvant expliquer son utilisation plus fréquente, notamment  une taille de la phalloplastie généralement équilibrée (longueur moyenne 12cm; circonférence 10cm), la réalisation du canal de l’urètre dans le même temps chirurgical avec un taux de sténoses urétrales plus faibles que pour les autres techniques, un phallus le plus souvent sensible et érogène (>90%). Cependant, elle présente un risque plus élevé de nécrose partielle ou totale – respectivement rapportée entre 5.4-11% et 1.5-5%  en comparaison aux lambeaux pédiculés, et la morbidité du site donneur incluant une rançon cicatricielle importante et visible peut être un frein à son utilisation.

Autres phalloplasties par lambeau libre

Les alternatives au lambeau libre antébrachial peuvent être le lambeau de grand dorsal ou le lambeau latéral de cuisse. Chaque technique présente ses spécificités (Tableau 1), mais elles ne permettent généralement pas la création du canal urétral dans le même temps opératoire à partir du même lambeau.

Phalloplasties par lambeau pédiculé

Les lambeaux pédiculés se basent sur une transmutation du lambeau au niveau du pubis. Ils sont donc issus des zones de voisinage, à partir d’un lambeau latéral de cuisse (avec un long pédicule), d’un lambeau sus-pubien, d’un lambeau inguinal uni- ou bilatéral. Ils permettent l’obtention d’un phallus de couleur homogène avec le pubis, avec un site donneur plus facilement dissimulable que pour un lambeau antébrachial. L’absence d’anastomoses vasculaires diminuent fortement le risque de nécrose totale par rapport aux autres lambeaux libres. Cependant, la nécrose partielle peut être également invalidante car l’obtention d’un phallus trop petit après nécrose distale peut rendre impossible la pose ultérieure de prothèse érectile, et compromettre la miction debout. Par exemple, la longueur moyenne rapportée d’une phalloplastie sus-pubienne est de 13cm avec une circonférence moyenne variant entre 11cm et 13cm. Le risque de nécrose partielle (<3cm) est en moyenne de 2.8%.

La sensibilité est généralement pauvre, seul le lambeau latéral de cuisse peut parfois permettre une anastomose entre le nerf du clitoris et un nerf cutané de la cuisse.

Reconstruction urétrale

La reconstruction de l'urètre lors d’une phalloplastie se compose de 2 segments :

• l’urètre fixe (pars fixa) : il consiste en l’allongement de l’urètre natif par des lambeaux locaux (petites lèvres, vagin), éventuellement associé à une greffe de muqueuse (buccale, vaginale).
• l’urètre pénien (pars pendulans) : il est issu de la peau d’un lambeau libre, d’un lambeau pédiculé ou encore d’une greffe de peau mince ou totale.

Il s’agit d’une chirurgie pourvoyeuse de nombreuses complications urinaires nécessitant souvent des reprises chirurgicales. Toutes techniques confondues, le taux de fistules ou de sténoses urétrales de 48.9%. Ce chiffre monte dans certaines études avec un suivi à plus long terme à plus de 70% (14).

Prothèse érectile

La pose d’un implant pénien peut être proposée afin de rendre érectile la phalloplastie. Certaines caractéristiques sont très spécifiques à une implantation dans une phalloplastie : l’absence de point d’ancrage (les corps caverneux chez l’homme cis), l’absence d’enveloppe protectrice solide (l’albuginée chez l’homme cis), l’implantation dans un tissu cutanéo-graisseux à vascularisation remaniée par la chirurgie, absence de scrotum large et à la peau fine. Ces spécificités expliquent en partie le taux de complications bien plus importantes que pour une implantation chez l’homme cis, avec un taux de révision proche de 40%, dont 10% d’infections. Des prothèses spécifiques aux phalloplasties (monocylindre, plaque d’ancrage, pompe « testiculaire ») ont été récemment développées afin d’apporter des réponses plus adaptées, mais sans permettre de diminution des complications associées.

Résultats fonctionnels

L’analyse des résultats fonctionnels après phalloplastie est complexe car elle recouvre différentes fonctions du pénis (urinaire, sexuelle, esthétique) et s’inscrit dans le contexte psycho-social spécifique d’une affirmation de genre.

La fonction mictionnelle a été très peu étudiée. Bien que la miction debout soit souvent possible, le confort de vie liée à la miction peut être très moyen, une dégradation a été rapportée jusqu’à 1/3 des cas, et les conséquences vésicales à long terme sont pour l’instant inexplorées.

La capacité à atteindre l'orgasme ne semble pas altérée par la transposition clitoridienne et la pose d'implant érectile. La majorité des personnes concernées sont actives sexuellement avant et après chirurgie génitale, pour une sexualité après chirurgie souvent rapportée comme améliorée et satisfaisante

Les taux de satisfaction rapportés après chirurgie sont généralement élevés (>90%) et les regrets très faibles.

Chirurgies complémentaires

La création de la phalloplastie peut être associée à des chirurgies complémentaires pour mieux répondre aux désirs des patients ou pour corriger une complication chirurgicale. On peut ainsi proposer la réalisation d’une glanuloplastie, donnant à la phalloplastie l’aspect d’un pénis circoncis. La technique la plus utilisée est celle dite de Norfolk qui consiste en l’interposition d’une greffe de peau prélevée à la base du phallus ou sur l’abdomen au niveau du tiers distal de la phalloplastie afin de créer un sillon coronal. D’autres techniques sont également proposées alternativement pour améliorer l’aspect et la couleur de la glanuloplastie, par exemple la levée d’un lambeau à la base distale du phallus ou une métoidioplastie sans allongement de l’urétroplastie à l’aide d’un lambeau triangulaire étendu . D’autres techniques peuvent être mobilisées pour mieux situer la phalloplastie sous la symphyse pubienne (abaissement après lambeau pédiculé), pour épaissir (lipofilling) ou désépaissir le lambeau. Des techniques de tatouage cutanée peuvent également apporter un aspect esthétique intéressant (coloration du gland, dessin de veines sous-cutanées).

La métoïdioplastie consiste en la reconstruction d’un micro pénis à partir d’un clitoris hypertrophié par un traitement hormonal androgénique après 1 à 2 ans de traitement systémique par testostérone.

Elle consiste en la libération des attaches clitoridiennes (ligament suspenseur, chordé ventrale) et la reconstruction d’un fourreau cutané. Elle peut être associée à une urétroplastie (pars fixa) utilisant des lambeaux locaux de petite lèvre ou de grande lèvre, avec souvent l’adjonction d’une greffe de muqueuse buccale ou vaginale.

Elle peut également être associée à une scrotoplastie, qui peut utiliser un lambeau de Martius, des prothèses testiculaires, ou de la graisse sus-pubienne.

L’adjonction d’une prothèse semi-rigide dans les corps caverneux clitoridiens a récemment été rapporté et pourrait offrir des résultats intéressants pour les fonctions sexuelles et urinaires.

L'ablation des organes reproducteurs féminins, comme lors du processus de phalloplastie est également proposée.

Résultats chirurgicaux.

La métaoïdioplastie est généralement réalisée en une seule étape, pour obtenir une taille finale autour de 4-5 cm. Elle est associée à des complications majoritairement liées à la réalisation de l’urétroplastie, avec un taux de sténoses et de fistules variant respectivement entre 0-16% et 4-24%, ou à l’utilisation de prothèses testiculaires lorsque ces dernières sont utilisées pour la scrotoplastie.

Résultats fonctionnels

Les résultats fonctionnels présentent les mêmes caractéristiques d’analyse qu’après phalloplastie, mais ont été beaucoup moins analysés dans la littérature, et rapportés dans études souvent biaisées. La miction debout est souvent possible, ce qui n’est pas le cas des rapports sexuels pénétrants. La sensibilité érogène est probablement importante en raison de la conservation du clitoris.