Asthénozoospermie

L'asthénozoospermie est une anomalie du sperme caractérisée par une mauvaise mobilité des spermatozoïdes.

Comment cette anomalie agit-elle sur la fertilité ?

On parle d'asthénozoospermie, ou d'asthénospermie, lorsque trop peu de spermatozoïdes se déplacent correctement.

Quand cette capacité de déplacement diminue, la migration du spermatozoïde partant du vagin vers les trompes devient plus difficile. Or c'est dans les trompes que se déroule la fécondation. La rencontre avec l'ovule est donc moins probable.

Cette altération constitue par conséquent l'une des causes d'infertilité masculine. Bon nombre des patients concernés se tournent alors vers la procréation assistée lorsqu'ils souhaitent avoir un enfant.

Quelles sont les causes de l'asthénozoospermie ?

Les causes d'asthénospermie sont très nombreuses. Elles peuvent être génétiques, hormonales, infectieuses ou liées aux modes de vie, comme le tabac ou les polluants environnementaux.

Une dilatation des veines des testicules, appelée varicocèle, est parfois pointée du doigt.

Enfin, la fièvre ou la consommation de certains médicaments peuvent également réduire la mobilité des spermatozoïdes, de façon temporaire.

L'asthénozoospermie est-elle isolée ?

Elle s'associe le plus souvent à d'autres anomalies. On retrouve fréquemment une diminution de la concentration de spermatozoïdes dans l'éjaculat, appelée oligozoospermie.

Un nombre excessif de spermatozoïdes de formes anormales, ou tératozoospermie, est aussi souvent présent.

Le saviez-vous ? : Entre 1973 et 2018, la concentration mondiale de spermatozoïdes a chuté de plus de la moitié, et la quantité totale de spermatozoïdes de près des deux tiers. En France, environ 3,3 millions de personnes sont directement concernées par l'infertilité, soit près d'un couple sur quatre.

Un deuxième avis vous aide à comprendre votre situation et à choisir le traitement le plus adapté avant de vous engager.

Pourquoi demander un deuxième avis ?

L'infertilité masculine est très difficilement vécue par le couple. L'homme éprouve un sentiment d'échec, de culpabilité, d'impuissance.

Quant à la femme, elle doit accepter l'intervention, très pesante, de la médecine pour pouvoir enfin procréer. Et cela, bien que n'ayant souvent aucun facteur personnel d'infertilité.

Pour endurer ce parcours du combattant qu'est la procréation assistée, il faut s'armer de beaucoup de patience et d'écoute. L'homme comme la femme doivent savoir exactement à quoi s'attendre avant de s'engager dans une fécondation in vitro.

Dans ce contexte, un deuxième avis est évidemment conseillé. En apportant un supplément d'informations, de précisions et d'explications, le spécialiste permet au couple de mieux se préparer à l'épreuve qui l'attend.

Mieux armés, l'homme et la femme pourront participer pleinement à la stratégie thérapeutique qui leur permettra de traiter leur infertilité. Le soutien psychologique fait partie intégrante de cet accompagnement.

Quelles questions poser à un expert ?

• Quelle est l'origine de ma maladie ?

• Mon asthénospermie est-elle temporaire ou définitive ?

• Peut-on résoudre le problème sans passer par la PMA, la procréation médicalement assistée ?

• Quelles solutions existent dans mon cas ?

• Ma varicocèle doit-elle être opérée ?

• En quoi consiste la fécondation in vitro ? Et la FIV par ICSI ?

• Combien de temps dure une tentative ?

• Faut-il envisager une assistance psychologique ?

• Combien de tentatives faudra-t-il faire avant d'espérer avoir un bébé ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le suivi de l'asthénozoospermie repose sur des médecins spécialisés dans l'appareil génital masculin.

Vers quel médecin vous tourner ?

Le médecin référent est un médecin de la reproduction, un urologue ou un andrologue.

Tous sont spécialisés dans l'appareil génital masculin et dans le traitement des maladies qui s'y rapportent. Bien souvent, un même médecin peut cumuler ces spécialités.

Votre médecin traitant reste le premier interlocuteur. Il débute le bilan et vous oriente vers le bon spécialiste.

En cas de recours à la procréation assistée, un gynécologue spécialisé en fertilité et un biologiste de la reproduction rejoignent l'équipe.

L'asthénozoospermie ne provoque aucun symptôme particulier.

Comment est-elle découverte ?

Cette maladie n'a pas de symptômes spécifiques. Elle est le plus souvent découverte à l'occasion de difficultés à procréer.

Quels signes doivent alerter ?

Certains signes justifient une consultation auprès d'un urologue ou d'un andrologue :

• Une boule ou une masse dans un testicule.

• Une varicocèle apparue récemment, surtout du côté droit.

• Une douleur brutale des testicules.

• Une fièvre accompagnée de signes urinaires.

• Des troubles de l'érection et à une fatigue inhabituelle.

Le diagnostic repose sur deux spermogrammes, complétés par un examen clinique, une échographie et une prise de sang.

Le spermogramme, l'examen de référence

La mobilité des spermatozoïdes est mesurée grâce au spermogramme. Lors de ce test réalisé au microscope, deux paramètres sont pris en compte : la quantité de spermatozoïdes mobiles et la qualité de leur déplacement.

Le spermogramme distingue différents types de spermatozoïdes :

• les spermatozoïdes qui avancent bien (mobilité progressive)

• ceux qui bougent sur place sans avancer (mobilité non progressive)

• ceux qui restent totalement immobiles

On parle d'asthénozoospermie lorsque moins de 42 % des spermatozoïdes bougent, ou lorsque moins de 30 % avancent réellement.

Pour que le résultat soit fiable, le recueil se fait après 2 à 7 jours d'abstinence, à distance de toute fièvre ou infection récente.

Pourquoi un deuxième spermogramme est-il indispensable ?

Si le premier spermogramme est anormal, un second examen est systématiquement prescrit, si possible 3 mois plus tard. Ce délai correspond à la durée de fabrication des spermatozoïdes, qui est d'environ 74 jours.

Cette étape est essentielle : une anomalie isolée peut se corriger spontanément. Beaucoup d'hommes voient leur résultat redevenir normal au contrôle.

En quoi consiste le bilan chez l'urologue ou l'andrologue ?

Le spermogramme ne suffit pas à lui seul. Les spécialistes français recommandent aujourd'hui un bilan complet, qui comprend :

• Un entretien détaillé : antécédents familiaux, testicule non descendu dans l'enfance, chirurgies, infections, traitements reçus, habitudes de vie, difficultés sexuelles éventuelles.

• Un examen clinique des testicules par un urologue ou un andrologue : taille et consistance des testicules, palpation des canaux, recherche d'une varicocèle.

• Une échographie des testicules, désormais réalisée systématiquement.

• Un bilan hormonal par prise de sang, avec au minimum la testostérone et l'hormone FSH, qui contrôle la production de spermatozoïdes.

Ce bilan a aussi un rôle de dépistage. L'échographie permet de repérer d'autres anomalies passées inaperçues, y compris au niveau des reins lorsqu'une varicocèle apparaît de façon récente.

À retenir : Pensez à réunir le compte-rendu (CR) de votre dernière consultation avec votre médecin traitant ou votre spécialiste, ainsi que vos résultats de spermogramme, d'échographie et de prise de sang. Ces documents sont indispensables pour qu'un expert puisse rendre un avis précis.

Quels examens complémentaires selon votre situation ?

Un test de vitalité est réalisé lorsque la mobilité est basse. Il permet de savoir si les spermatozoïdes immobiles sont vivants ou morts. Il s'agit d'une coloration spéciale du sperme qui permet de vérifier si les spermatozoïdes immobiles sont vivants ou morts.

Cette distinction est importante. La prise en charge d'une nécrozoospermie, où les spermatozoïdes sont morts, diffère de celle d'une asthénozoospermie.

D'autres examens peuvent être proposés :

• Un caryotype, c'est-à-dire l'analyse de vos chromosomes, et une recherche d'anomalies du chromosome Y en cas d'atteinte sévère. Cette exploration peut révéler par exemple un syndrome de Klinefelter.

• Une analyse de la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes en cas d'échecs répétés en procréation assistée.

• Une analyse génétique ciblée lorsque les spermatozoïdes sont très peu ou pas du tout mobiles. Elle recherche une anomalie de la « queue » du spermatozoïde, appelée flagelle. Ce type d'analyse retrouve une cause précise chez environ un patient concerné sur deux, ce qui aide beaucoup à orienter la suite.

Le plus souvent, les examens mettent en évidence des anomalies multiples du sperme. Elles concernent autant le nombre que la mobilité ou la morphologie des spermatozoïdes. Cette triple atteinte porte le nom d'oligo-asthéno-tératospermie.

Le traitement cherche d'abord à corriger ce qui peut l'être, avant d'envisager la procréation assistée.

De quoi dépend le choix du traitement ?

Le choix du traitement de l'asthénozoospermie dépend :

• De la cause de la maladie.

• Du degré d'asthénozoospermie et du nombre de spermatozoïdes mobiles utilisables.

• De l'âge du patient.

• De ses antécédents familiaux et médicaux.

• Du bilan de votre partenaire, notamment son âge et sa réserve d'ovocytes.

• De vos choix.

Après chaque traitement, le spermogramme est contrôlé au plus tôt 3 mois plus tard, le temps qu'une nouvelle génération de spermatozoïdes se forme.

Première étape : agir sur les facteurs de votre quotidien

Cette étape concerne tous les patients. Elle donne souvent des résultats encourageants et ne présente aucun inconvénient.

Les mesures utiles sont :

• L'arrêt du tabac et du cannabis.

• L'arrêt des produits dopants et la limitation de l'alcool.

• Un poids équilibré, une activité physique régulière et un sommeil suffisant.

• L'évitement des sources de chaleur sur les testicules : bains très chauds, postes de travail exposés à la chaleur, position assise prolongée.

• L'évitement des pesticides et des produits toxiques.

Ces changements de mode de vie ont un effet aujourd'hui bien démontré sur la qualité du sperme.

Traiter une cause identifiée

Si une infection est mise en évidence, le médecin proposera des antibiotiques adaptés au germe retrouvé. En revanche, il n'y a pas d'intérêt à prendre des antibiotiques « à l'aveugle » sans infection prouvée.

Si un déséquilibre hormonal est confirmé, un traitement hormonal spécifique est mis en place.

La cure de varicocèle : la seule opération validée

Cette intervention consiste à supprimer les veines dilatées du testicule.

Elle est proposée lorsque la varicocèle est palpable à l'examen, que le spermogramme est anormal, qu'aucune autre cause n'est retrouvée et que la réserve d'ovocytes de votre partenaire est conservée. À l'inverse, une varicocèle visible uniquement à l'échographie mais non palpable ne justifie pas d'opération.

La technique de référence est la voie microchirurgicale sous-inguinale. Le chirurgien réalise une petite incision au pli de l'aine et s'aide d'un microscope pour repérer et préserver l'artère et les vaisseaux lymphatiques.

L'intervention se déroule le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie locale avec sédation, parfois sous anesthésie générale ou rachianesthésie selon les cas.

Une alternative existe : l'embolisation. Réalisée par un radiologue, elle bouche les veines de l'intérieur, sans incision. Les deux approches donnent des résultats comparables et le choix se discute avec votre équipe.

Les résultats sur la qualité du sperme sont bons. La mobilité s'améliore chez une large majorité des hommes opérés, et les chances de grossesse augmentent.

Sur ce point, les urologues français considèrent que le bénéfice est établi, y compris sur les naissances. Les évaluations internationales restent plus prudentes sur les naissances et retiennent surtout un bénéfice sur les grossesses. Dans tous les cas, l'amélioration du spermogramme ne fait pas débat.

Les complications sont rares avec la technique microchirurgicale : gêne passagère au niveau de l'épididyme, bleu ou inflammation de la cicatrice. La récidive et l'apparition d'une hydrocèle, c'est-à-dire un épanchement de liquide autour du testicule, sont exceptionnelles. En cas de récidive, une nouvelle intervention est possible et donne de bons résultats.

Quels traitements médicamenteux sont proposés ?

Un traitement par FSH est parfois discuté en centre spécialisé, lorsque le taux d'hormones est normal et qu'aucune cause n'est retrouvée. Il ne dispose pas d'autorisation dans cette indication et reste réservé à des situations sélectionnées.

Il n'existe aujourd'hui aucune biothérapie dans cette maladie.

Quand se tourner vers la procréation médicalement assistée ?

Lorsqu'il n'est pas possible d'agir sur la cause, ou lorsque les traitements ne donnent pas de résultat, il faut alors se tourner vers la procréation assistée, appelée PMA ou AMP.

Le choix de la technique dépend surtout du nombre de spermatozoïdes mobiles disponibles après préparation au laboratoire, et du bilan de votre partenaire.

Les chances de succès de l'insémination augmentent nettement à partir d'un certain nombre de spermatozoïdes mobiles. En dessous, l'équipe orientera plutôt vers la fécondation in vitro.

Un point important a évolué ces dernières années. L'ICSI n'apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport à la FIV classique lorsque l'atteinte du sperme reste modérée. Une asthénozoospermie modérée ne conduit donc pas automatiquement à une ICSI.

Enfin, si tous vos spermatozoïdes sont immobiles, notamment en cas d'anomalie du flagelle, l'ICSI reste la voie de conception et les résultats sont comparables à ceux des autres couples. Le laboratoire dispose de tests permettant de repérer les spermatozoïdes vivants parmi les immobiles. Un prélèvement dans le testicule peut aussi être discuté.

Quelle prise en charge en France ?

Une consultation chez un urologue ou un andrologue est aujourd'hui recommandée dès qu'une anomalie du spermogramme est retrouvée, avant de s'engager dans un parcours de PMA.

Les actes de PMA sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, après accord préalable, dans la limite de 6 inséminations et 4 tentatives de fécondation in vitro pour obtenir une grossesse. Une grossesse remet ces compteurs à zéro.

Le recueil de spermatozoïdes est possible jusqu'à la veille de votre 60e anniversaire. Chez votre partenaire, le prélèvement d'ovocytes est possible jusqu'à la veille de son 43e anniversaire.

Restent à votre charge les éventuels dépassements d'honoraires, les frais de déplacement et les compléments alimentaires. Vous bénéficiez également d'une autorisation d'absence de votre travail pour les rendez-vous médicaux du protocole.

Rétablissement et suivi

Après une cure de varicocèle, vous rentrez chez vous le jour même. La reprise d'une activité calme se fait en quelques jours. Les efforts physiques intenses, le sport et le port de charges lourdes sont à éviter pendant 2 à 3 semaines.

Une consultation de contrôle a lieu environ 1 mois après l'intervention, pour vérifier la cicatrisation et l'absence de gêne persistante. Le spermogramme de contrôle est réalisé 3 à 6 mois après l'opération, jamais avant 3 mois.

À plus long terme, le spermogramme est réévalué avant chaque changement de stratégie, notamment avant de passer d'une technique de PMA à une autre. Votre médecin profitera aussi de ce suivi pour surveiller votre santé générale, car l'infertilité masculine justifie une attention particulière sur le plan hormonal et cardiovasculaire.