Troubles de l'érection

La dysfonction érectile ou troubles de l’érection est définie comme : « l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante ». Pour affirmer le diagnostic, la dysfonction érectile doit exister depuis plus de 6 mois, ou être éprouvée dans presque toutes les occasions (75 à 100 % des cas), et provoquer une détresse chez l’individu. Le terme d’impuissance est maintenant abandonné.

La dysfonction érectile est un dysfonctionnement de la réponse sexuelle (et non une maladie). Sa prise en charge nécessite une approche globale et multifactorielle (facteurs médicaux, psychologiques, sociaux et relationnels), permettant de mieux identifier les leviers thérapeutiques.

 

Cette dysfonction est fréquente, on estime qu’un homme sur trois après 40 ans serait concerné. Elle augmente régulièrement avec l’âge avec à partir de 70 ans plus de 50% des hommes concernés. L’augmentation de la prévalence de la dysfonction érectile est globale dans le monde et toucherait près de 3 millions d’hommes en France.

 
Il faut différencier la dysfonction érectile, d’autres situations telles que « les pannes occasionnelles », dues à des conditions relationnelles, sociales, psychologiques particulières. Ainsi que des souhaits de performances sexuelles.

Pourquoi demander un deuxième avis pour des troubles de l'érection ?

 

Un deuxième avis est particulièrement indiqué dans le cadre d’un dysfonctionnement érectile car parler de sexualité pour un homme avec son médecin reste difficile. De plus, certaines personnes ont du mal à savoir qui consulter et reste gênées.

 

Néanmoins, la dysfonction érectile, si elle est négligée, altère la qualité de vie des patients dans tous les domaines, avec un retentissement sur l’état de santé générale, la vie sociale, familiale et professionnelle et est souvent associée à une baisse de l’estime de soi et du bien-être émotionnel. Cette souffrance psychologique peut retentir sur la partenaire, et le couple. Il a par ailleurs été montré que la dysfonction érectile augmente le risque de dépression et de troubles anxieux (angoisse de performance).

D’autre part, la dysfonction érectile est un symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires et notamment de la coronaropathie. En effet, les hommes souffrant de dysfonction érectile sont exposés à des évènements cardiovasculaires plus fréquents. Ainsi le dépistage d’une dysfonction érectile incite à pratiquer un bilan cardiaque adapté et à corriger les facteurs de risque cardiovasculaire pour diminuer les événements cardiovasculaires graves et améliorer l’espérance de vie.

Une prise en charge par un médecin expert, adaptée au patient associant une Information sexuelle, des conseils d’hygiène de vie, des traitements d’aide à l’érection, et un contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires  permet le plus souvent la résolution de la dysfonction érectile et d’en limiter ses conséquences.

 

Les questions les plus fréquemment posées pour des troubles de l'érection ?

•   Quel type de traitement est adapté à mon cas ?
•   Comporte-t-il des effets secondaires et/ou des risques ?
•   Est-ce que ma dysfonction érectile est permanente ?
•   Comment se passent les injections péniennes ?
•   Les implants péniens sont-ils efficaces ? Est-ce qu’ils modifient les relations sexuelles ?
•   Les implants comportent-ils des risques ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Pour les troubles de l'érection d’origine organique :

•   Un urologue. L’urologue est à la fois médecin et chirurgien. Il est le spécialiste de l’appareil urinaire et génital. Il traite les maladies qui s’y rapportent et notamment les troubles de l’érection.
•   Un andrologue.  Il est le plus souvent un urologue sur-spécialisé. Il prend en charge la dysfonction érectile à tous les niveaux
• Un médecin sexologue. Il est le médecin spécialisé dans les troubles de l'érection, de l'éjaculation et du désir sexuel.

Un psychologue et un psychiatre peuvent également être sollicité en cas de dysfonction érectile complexe associant des facteurs psychologiques.

La dysfonction érectile peut être qualifiée de « légère », « modérée » ou « sévère » selon les cas et elle survient généralement de façon progressive. La personne constate d’abord des difficultés lors de l’érection, malgré un désir normal, puis progressivement l’érection peut devenir impossible. Nombreuses sont les causes qui peuvent être à l’origine de ces troubles. L’âge est bien sûr un facteur déterminant : près de 50 % des hommes de 40 à 70 ans connaissent des difficultés récurrentes à obtenir une érection, et plus l’âge augmente, plus les troubles sont fréquents et sévères. Ce phénomène prend de l’ampleur avec l’allongement de l’espérance de vie.

On distingue par ailleurs deux types de dysfonction érectile : celles dont les causes sont d’ordre organique, et celles dont les causes sont d’ordre psychologique. Souvent, les deux types sont liés, des facteurs psychologiques pouvant venir aggraver les facteurs organiques. 

Les dysfonctions érectiles organiques : une bonne érection dépend d’une bonne circulation sanguine. Dans 40 % des cas, les troubles de l’érection sont liées à des problèmes vasculaires types cardiopathies, maladies coronaires, artérites, hypertension artérielle, athérosclérose… La dysfonction érectile est même l’un des symptômes qui doit alerter le patient d’une éventuelle maladie vasculaire.

D’autres pathologies, comme le diabète ou les maladies neurologiques (maladie de Parkinson, épilepsie, sclérose en plaques, AVC…) peuvent également être à l’origine de dysfonctions érectiles.

Il en est de même pour certains actes chirurgicaux comme des ablations de la prostate, de la vessie, ou des interventions chirurgicales abdominales qui causent parfois des dommages localement. La radiothérapie utilisée au niveau abdomino-pelvien lors de traitement anticancéreux a également des effets néfastes sur les fonctions érectiles.

Parmi les causes organiques de cette affection, on inclut aussi les traumatismes de la moelle épinière, les fractures du bassin et autres traumatismes physiques qui sont une cause possible d’une perte brutale de l’érection.

Enfin, il est à souligner que la plupart des personnes qui souffrent de trouble de l’érection ont été fumeurs. Le tabac, cause première des maladies vasculaires, diminue la capacité du pénis à retenir le sang. Quant à l’alcool et les drogues, ils jouent directement sur le cerveau (l’organe qui commande l’érection). Le tabac, l’alcool et les drogues sont donc considérés comme des facteurs déclenchants de dysfonction érectile.

Les dysfonctions érectiles psychologiques : la dysfonction érectile peut être le fruit d’une ou de plusieurs causes psychologiques. L’angoisse de ne pas être performant, de décevoir sa partenaire, ou encore les troubles du désir liés à des conflits ou une lassitude dans le couple, ou enfin le stress ou la dépression sont autant de facteurs qui peuvent installer ou simplement aggraver un trouble de la fonction érectile. La plupart de ces facteurs peuvent être traités, mais la prise en charge de ce problème reste encore faible, principalement parce que les patients n’osent bien souvent pas aborder le sujet.

Le diagnostic repose principalement sur les données d’interrogatoire (depuis quand, la capacité érectile résiduelle, la sévérité de la dysfonction érectile résiduelle, les habitudes sexuelles du patient, l’habilité à l’activité́ sexuelle, et tous les facteurs médicaux, psychologiques, relationnels et sociaux.

Des auto-questionnaires peuvent être proposés en complément de cet interrogatoire. Le questionnaire validé le plus connu est l’indice international de la fonction érectile (IIEF) ou le Sexual Health Inventory for Men (SHIM).

L’évaluation de la partenaire peut être fait chaque fois que c’est possible : 

Un examen clinique est recommandé chez tous les patients avec :

-   un examen génital : appréciation des caractères sexuels : testicules (taille, consistance),
pénis (recherche d’un phimosis, d’une courbure de verge, taille du pénis ou d’autres anomalies morphologiques) , appréciation de la pilosité du patient

-   un toucher rectal en cas de symptômes du bas appareil urinaire ou pour certains patients à partir de 50 ans. 


-   un examen mammaire à la recherche d’une gynécomastie ; 


-   un examen cardiovasculaire : prise de tension artérielle, du pouls et des pouls périphériques, recherche d’un souffle artériel, mesure du périmètre abdominal ;

-   un examen neurologique orienté : réflexes ostéotendineux et cutanés plantaires, sensibilité des membres inférieurs, en particulier des pieds, et recherche d’une anesthésie en selle (au moment du toucher rectal).

 

Des examens complémentaires tel qu’un bilan biologique, un bilan cardiologique et un test d’effort peuvent être réalisés

Aucun examen d’imagerie n’est recommandé.

En deuxième intention, après échec du traitement oral, une écho-pharmaco-doppler pénienne peut être réalisée. permet d’aider à la compréhension du mécanisme de l’insuffisance érectile.

L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires sont essentiels dans la prise en charge de la dysfonction érectile et permettent de dépister des pathologies et des comorbidités associées

 Plusieurs facteurs interfèrent sur la fonction érectile et peuvent s’ajouter de façon variée. Ces facteurs peuvent générer ou pérenniser un trouble de l’érection.

Ces facteurs sont classés en facteurs médicaux, psychologiques, relationnels, sociaux. La classification étiologique de la dysfonction érectile en trois types (organique, psychogène et mixte) est abandonnée. 

Les facteurs médicaux ou organiques sont :

-  le vieillissement

- le diabète, les pathologies cardiovasculaires (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque), accident vasculaire cérébral, artériopathies périphériques, hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité et syndrome métabolique

- les maladies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en plaques, blessé médullaire, AVC, neuropathie périphériques)

- les troubles du bas appareil urinaire (HBP…)

- l’hypogonadisme et trouble de la fertilité

- les traumatismes pelviens périnéaux, fracture de verge, la maladie de Lapeyronie, l’antécédent de priapisme,

- les autres maladies chroniques : Toute maladie chronique expose à un risque de dysfonction érectile plus marqué (atteinte directe de la pathologie sur l’érection ou par une majoration de l’impact émotionnel du vécu de la maladie)

- le tabac, l’alcool, la toxicomanie

- l’iatrogénie : médicaments (antihypertenseurs type diurétiques et spironolactone, hypolipémiants fibrates et statine, psychotropes antidépresseurs et neuroleptiques, antirétroviraux), chirurgies pelvis-périnéales (cancer de prostate ou de vessie,  colon ou rectum, le rétropéritoine de même que la chirurgie pénienne ou testiculaire), la radiothérapie et brachythérapie pelvienne

 

Les facteurs psychologiques peuvent être le syndrome dépressif, l’anxiété, les troubles de l’humeur, les troubles du sommeil, les addictions et les pathologies psychiatriques

Les facteurs relationnels peuvent être le statut conjugal, les conflits dans le couple, la mauvaise communication, la divergence par rapport au désir d’activité sexuelle, les troubles de l’attachement. Par ailleurs il existe une corrélation, entre les dysfonctions sexuelles masculines et féminines dans un couple avec un « effet miroir » (l’apparition d’une dysfonction érectile peut engendrer l’apparition d’une dysfonction sexuelle de la partenaire).

Enfin les facteurs sociaux peuvent être des facteurs de stress notamment dans les 6 mois ayant précédé l’apparition de la dysfonction érectile (perte d’emploi, burn-out, décès, accident, agression, divorce…), les facteurs culturels ou religieux (par exemple inhibition liée à des interdits à l’égard de la sexualité), et tout autres type de vulnérabilité individuelle (mauvaise image du corps, antécédents d’abus sexuels ou de violences physiques et/ou psychologiques). 

Le choix du traitement dépend donc :

•   De l’âge du patient.
•   De la nature du dysfonctionnement érectile rencontré (organique ou psychologique).
•   Du degré de gravité du trouble de l’érection.
•   Des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient.
•   De sa situation affective et psychologique.
•   De l’impact du dysfonctionnement sur la vie du patient.
•   De son état de santé général.

 

Puisqu’il n’y a pas de norme en matière de sexualité, le but de la prise en charge va être de donner au patient la capacité d’atteindre ses objectifs. En général, on considère que la fonction érectile est restauré quand 75% des rapports sexuels sont considérés comme satisfaisants. Cette prise en charge passe par l'information sexuelle, des conseils d’hygiène de vie, des traitements des facteurs de risques cardio-vasculaires, des traitements d’aide à l’érection.

 

La prescription d’un traitement d’aide à l’érection doit aujourd’hui s’accompagner d’un minimum d’explications simples : mode d’action du traitement prescrit, forme et posologie à respecter, effets indésirables possibles, description et respect des modalités de prise, nécessité d’une stimulation sexuelle, éviter d’abandonner trop rapidement le rapport sexuel. Plusieurs prises peuvent être nécessaires avant d’être satisfait d’un traitement de l’érection.

 

Les traitements d’aide à l’érection peuvent être des traitements médicamenteux :

-   des comprimés des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE-5

-   un traitement local (La prostaglandine de type 1)

-   des injections intra caverneuses

-   des traitements topiques d’alprostadil

 

Le traitement peut être mécanique : Vacuum 

C’est un système mécanique permettant une érection passive du fait de la dépression induite par une pompe à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la verge. L’érection obtenue est maintenue grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du pénis. Son efficacité varie de 40 à 80 %.

 

Enfin le traitement peut être chirurgical : Implant pénien

Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque corps caverneux, entraînant une érection mécanique. Il s'agit d'un traitement de « 3e ligne » de la dysfonction érectile qui se substitue de façon définitive au tissu érectile. L’indication essentielle est celle d’une dysfonction érectile résistant à tout traitement. 

Par ailleurs la prise en charge des troubles de l’érection nécessite un contrôle du risque cardiaque.