Acné sévère

L’acné est une pathologie inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacée qui atteint avec prédilection le visage, le dos et le torse. 

L’acné fait en effet partie des “dermatoses faciales” c'est-à-dire les maladies dermatologiques qui atteignent préférentiellement le visage comme la rosacée ou la dermite séborrhéique par exemple. C’est la seule dermatose faciale pouvant induire des cicatrices. 

L’acné est dû à une augmentation de production de sébum par les glandes sébacées qui a lieu à la puberté sous l’effet d’un facteur hormonal. Cette modification du sébum induit la sélection d’une bactérie Cutibacterium acnes avec activation de certains de ses gènes inflammatoires induisant la sécrétion de substance qui enflamme le follicule. L’acné n’est pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire. 

Cette dermatose faciale atteint classiquement les adolescents au moment de la puberté mais peut aussi apparaître avant le début de la puberté (acné pré pubertaire). Il existe une forme d’acné de l’adulte qui est soit la prolongation à l’âge adulte de l’acné de l’adolescence, soit une acné qui débute à l’âge adulte après 25 ans, même persister chez des patients qui ont terminé leur période pubertaire. 

Une acné sévère est une acné qui est définie par une atteinte plus importante en termes de surface cutanée atteinte du visage ou du tronc, mais également en termes de sévérité des lésions cutanées avec la présence de nodules. Les nodules sont des lésions inflammatoires, mesurant un minimum de 5 millimètres de diamètre, pouvant s’abcéder, en laissant s'écouler un liquide blanchâtre inflammatoire qui n’est pas du pus.. Et surtout les nodules régressent en laissant le plus souvent des cicatrices. 

Pourquoi demander un deuxième avis pour une acné sévère ?

Un deuxième avis peut être tout à fait pertinent à prendre dans le cas d’une acné sévère ou très sévère. 

En effet, un avis d’expert peut être indispensable à prendre dans ces formes sévères de la maladie afin notamment de commencer un traitement adapté, seule condition d’éviter ou limiter les cicatrices.  

Un deuxième avis peut permettre de confirmer l'intérêt de la mise en place d’un traitement par isotrétinoïne et d’être correctement informé des effets bénéfiques et indésirables attendus. 

Un deuxième avis permet d’être également bien au point sur les précautions à prendre vis-à-vis de ces traitements et sur la surveillance clinique et biologique nécessaire. 

C’est aussi l’occasion de poser l’ensemble de vos questions au spécialiste qui sera en position de vous donner des conseils généraux sur l’acné mais aussi vous rappeler les règles hygiéno-diététiques pertinentes dans le cadre de votre pathologie. 

Un suivi sera aussi mis en place par le dermatologue de manière conjointe avec votre médecin généraliste afin de suivre correctement l’évolution de votre pathologie.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une acné sévère ?

• Ma pathologie dermatologique est-elle fréquente ? 
• Est-il possible d’avoir des cicatrices ?
• Existe-t-il secondairement un traitement possible des cicatrices ? 
• En combien de temps le traitement va-t-il être efficace ? 
• Existe-t-il des règles hygiéno-diététiques à suivre ? 
• Un régime alimentaire particulier est-il nécessaire ? 
• Le maquillage a-t-il un effet néfaste sur l’acné ? 
• Quels sont les effets secondaires possiblement induits par le traitement ? 
• Quels sont les risques réellement prouvés dans la littérature concernant les traitements par rétinoïdes ?
• Certains médicaments pris pour une autre cause, peuvent-ils induire de l’acné ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste à consulter pour demander un deuxième avis est le dermatologue. C’est le spécialiste des pathologies cutanées de manière générale et certains dermatologues sont spécialisés dans l’acné.

Quels sont les examens à transmettre ?

En dermatologie plus que d’en d’autres disciplines, la présence de photographies de vos lésions cutanées notamment avant et après traitement sont très importantes pour le diagnostic ou pour le suivi de votre pathologie. 

Des prises de sang sont parfois indispensables avant de pouvoir introduire certains traitements ou pour suivre la bonne tolérance une fois le traitement déjà introduit.

Dans des cas très particuliers, des bilans sanguins sont réalisés à la recherche d’une étiologie hormonale pouvant être responsable de votre pathologie cutanée. 

Ces différents examens devront être rapportés avec vous lors de vos consultations chez le spécialiste.

Les lésions d’acné sont localisées préférentiellement au niveau du visage, du dos et du torse. Peu importe la forme d’acné, sévère ou non sévère on peut retrouver plusieurs éléments évocateurs : 

• Une séborrhée, toujours présente : il n’y a pas d’ acné sans peau grasse. La peau est luisante. 
• Des lésions cutanées rétentionnelles à type de comédons ouverts ou fermés qu’on appelle communément les points noirs ou les points blancs. Ces lésions cutanées sont liées à l’obstruction de l’orifice du canal folliculaire par un mélange de sébum et kératinocytes. 
• Des lésions inflammatoires superficielles  à type de papules (lésions rouges de petites tailles) ou des pustules (avec un sommet blanchâtre qui est dû à l'accumulation de polynucléaires, à ne pas confondre avec du pus).  On peut aussi retrouver des nodules  comme décrit précédemment. Ces nodules sont présents essentiellement dans l’acné acné sévère ou très sévère.

L’acné est ainsi classé en acné minime, modérée, sévère, très sévère.

Comme mentionné plus haut, l’acné sévère ou très sévère, se caractérise par la présence de nodules associées à de nombreuses lésions inflammatoires superficielles et rétentionnelles. Elle peut être localisée uniquement sur le visage ou sur le visage et le tronc. Dans les formes sévères, le risque cicatriciel est majeur, si le traitement n’est pas précoce. 

Le diagnostic d’une acné quelque soit sa sévérité, est un diagnostic clinique et aucun examen complémentaire n’est nécessaire. 

Dans certaines situations qui sont rares, l’acné peut révéler une pathologie associée. C’est ainsi le cas dans les tumeurs de l’ovaire ou de la surrénale, les tumeurs testiculaires, le syndrome des ovaires polykystiques. Le diagnostic est évoqué devant un début brutal de l’acné, l’âge adulte, et la non réponse aux traitements classiques.  

Dans ce cas précis, une prise de sang pour des explorations hormonales peut être réalisée afin de de confirmer ou d’infirmer la présence de la pathologie associée. En cas de doute sur un syndrome des ovaires polykystiques, une échographie ovarienne sera réalisée.

Il existe plusieurs traitements disponibles pour une acné sévère à très sévère : 

• Un traitement par cyclines à faible dose (50% de la dose antibiotique) est proposé en 1ère ligne de traitement pendant 1 mois. Les cyclines à faible doses freinent la production de sébum et ont une action anti-inflammatoire, mais en aucun cas une action antibiotique. Ce traitement oral doit être associé à un traitement local par peroxyde de benzoyle, rétinoïdes ou la combinaison des deux. Le traitement local par antibiotique est à proscrire, Enfin les soins cosmétiques doivent être contrôlées avec un gel nettoyant liquide de PH acide qui respecte le PH de la peau et protège le microbiome cutané et une crème hydratante le matin sur tout le visage, le traitement étant appliqué le soir sur tout le visage sans frotter. 
• Après un mois de cyclines associé à un traitement local, si la réponse thérapeutique est faible ou absente, un traitement par isotrétinoïne est alors prescrit sous forme orale. Si l’acné induit très rapidement des cicatrices ou si le retentissement psychologique est important, l'isotrétinoïne peut être prescrite en 1ère intention. 
• Il s’agit du seul traitement qui permet de guérir de l’acné sévère. 

Ces différents traitements ont cependant des effets indésirables et nécessitent des précautions d’emploi. Ces deux traitements oraux peuvent être responsables par exemple d’une photosensibilité, qui sera évitée en prenant le médicament au repas du soir et en utilisant dans la journée une photoprotection 50+ pour les UVB mais aussi avec des filtres anti UVA et lumière bleue. C’est essentiel. 

L'isotrétinoïne est un traitement qui peut être responsable d’effets secondaires qui sont importants à connaître et justifie d’une primo prescription par le dermatologue.  

• Il existe un risque tératogène. Une grossesse en cours ou un projet de grossesse à court terme sont des contre-indications à prendre ce traitement. Une surveillance des b-HCG  de moins de 3 jours avant le début du traitement, puis tous les mois, puis 2 mois après la fin du traitement est indispensable.
• Il existe également un risque de perturbation du bilan hépatique et du bilan lipidique. Un bilan sanguin doit donc être réalisé avant la mise en place du traitement avec un contrôle un mois après. Les études récentes montrent que si le contrôle est normal, la surveillance hépatique peut être arrêtée.  

• Il existe aussi un risque de sécheresse des muqueuses buccale et oculaire, génitales mais aussi de la peau qui peuvent être très gênantes et, est contre-indiqué le port de lentille de contact par exemple. Un médicament local ne doit pas être utilisé en association avec l'isotrétinoïne. Une crème hydratante doit être appliquée matin et soir sur le visage et sur les endroits secs. Un gel nettoyant de PH acide est indispensable pour la toilette et la douche. La sécheresse des lèvres (chéilite) nécessite un stick pour les lèvres sans parfum appliqué 4 ou 5 fois par jour. 

Les traitements de l’acné sévère ont un délai d’efficacité variable, mais de moins d’un mois pour l'isotrétinoïne. Toutefois l'isotrétinoïne peut être responsable d’une aggravation initiale de l’acné.