Acné sévère

L'acné sévère est une maladie inflammatoire de la peau qui touche surtout le visage et le tronc, avec un risque important de cicatrices si elle n'est pas traitée tôt.

Quelles sont les causes de l'acné sévère ?

L'acné est une maladie inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé. Elle touche principalement le visage, le dos et le torse.

Elle fait partie des « dermatoses faciales ». Ce sont les maladies de peau qui touchent surtout le visage, comme la rosacée ou la dermite séborrhéique. L'acné est la seule de ces maladies dermatologiques capable de laisser des cicatrices.

À la puberté, un facteur hormonal augmente la production de sébum par les glandes sébacées. Cette modification du sébum favorise la prolifération d'une bactérie, Cutibacterium acnes. Certains de ses gènes s'activent alors et déclenchent une inflammation du follicule.

L'acné n'est donc pas une maladie infectieuse, mais une maladie inflammatoire.

Qui est concerné ?

L'acné touche classiquement les adolescents au moment de la puberté. Elle peut aussi apparaître avant, on parle alors d'acné pré-pubertaire.

Il existe également une acné de l'adulte, sous deux formes :

• la poursuite à l'âge adulte d'une acné apparue à l'adolescence ;

• une acné qui débute après 25 ans, même chez des patients dont la puberté est terminée depuis longtemps.

Qu'est-ce qui définit une acné « sévère » ?

Une acné sévère se caractérise par deux critères :

• une surface cutanée atteinte plus importante, sur le visage ou sur le tronc ;

• des lésions plus profondes, avec la présence de nodules.

Les nodules sont des lésions inflammatoires d'au moins 5 millimètres de diamètre. Ils peuvent devenir un abcès et laisser s'écouler un liquide blanchâtre inflammatoire, qui n'est pas du pus. En régressant, ils laissent le plus souvent des cicatrices.

À retenir : l'acné sévère est la seule dermatose du visage qui peut cicatriser durablement la peau. Plus le traitement démarre tôt, plus le risque de cicatrices définitives diminue.

Un deuxième avis permet de démarrer rapidement un traitement adapté, seule façon d'éviter ou de limiter les cicatrices.

Un deuxième avis est particulièrement pertinent dans les formes sévères ou très sévères d'acné. L'avis d'un expert peut être indispensable pour :

• confirmer l'intérêt de démarrer un traitement par isotrétinoïne ;

• être correctement informé des effets attendus, bénéfiques comme indésirables ;

• connaître les précautions à prendre et la surveillance clinique et biologique nécessaire.

C'est aussi l'occasion de poser toutes vos questions à un spécialiste. Il pourra vous donner des conseils généraux sur l'acné et rappeler les règles hygiéno-diététiques adaptées à votre situation.

Quelles questions poser à un expert ?

• Est-il possible d'avoir des cicatrices ?

• Existe-t-il un traitement des cicatrices, en cas de besoin ?

• En combien de temps le traitement sera-t-il efficace ?

• Existe-t-il des règles hygiéno-diététiques à suivre ? Un régime alimentaire particulier est-il nécessaire ?

• Le maquillage a-t-il un effet néfaste sur l'acné ?

• Quels sont les effets secondaires possibles du traitement ?

• Quels sont les risques réellement prouvés des traitements par rétinoïdes ?

• Certains médicaments pris pour une autre raison peuvent-ils provoquer de l'acné ?

Et toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste à consulter pour un deuxième avis est le dermatologue, spécialiste des pathologies cutanées.

Certains dermatologues sont spécifiquement spécialisés dans la prise en charge de l'acné. Voici nos conseils pour bien choisir votre dermatologue.

Quels examens transmettre au spécialiste ?

En dermatologie, plus que dans d'autres disciplines, les photographies de vos lésions cutanées prises avant et après traitement sont très importantes. En plus de vos précédents comptes rendus de consultation, ces photos aident au diagnostic et au suivi de votre pathologie.

Des prises de sang sont parfois nécessaires :

• avant d'introduire certains traitements ;

• pour vérifier leur bonne tolérance une fois débutés.

Dans certains cas particuliers, un bilan sanguin est réalisé à la recherche d'une cause hormonale à votre acné. Pensez à apporter l'ensemble de ces examens lors de vos consultations chez le spécialiste.

L'acné sévère associe une peau grasse, des points noirs ou blancs, et des nodules douloureux sur le visage et parfois le tronc.

Les lésions d'acné se situent surtout sur le visage, le dos et le torse. Quelle que soit la forme d'acné, sévère ou non, on retrouve plusieurs signes évocateurs :

• une séborrhée, toujours présente : il n'existe pas d'acné sans peau grasse, la peau est luisante ;

• des comédons ouverts ou fermés (lésions cutanées rétentionnelles) : communément appelés points noirs ou points blancs, liés à l'obstruction du canal folliculaire par un mélange de sébum et de cellules mortes ;

• des lésions inflammatoires superficielles : papules, petites lésions rouges, ou pustules, avec un sommet blanchâtre dû à l'accumulation de globules blancs, à ne pas confondre avec du pus ;

• des nodules (une formation “anormale”, arrondie, palpable sous la peau), présents essentiellement dans les formes sévères ou très sévères.

Comment reconnaît-on une forme sévère ?

L'acné est classée en quatre niveaux : minime, modérée, sévère, très sévère.

Une acné sévère ou très sévère se caractérise par la présence de nodules, associés à de nombreuses lésions inflammatoires superficielles et à des comédons. Elle peut toucher uniquement le visage, ou le visage et le tronc.

À retenir : dans les formes sévères, le risque de cicatrices est majeur si le traitement n'est pas mis en place précocement.

Le diagnostic de l'acné repose uniquement sur l'examen clinique par un dermatologue.

Le diagnostic de l'acné, quelle que soit sa gravité, repose sur l'examen clinique. Aucune prise de sang ni aucun examen d'imagerie n'est nécessaire pour le poser.

Comment le dermatologue évalue-t-il la sévérité ?

Pour choisir le traitement le plus adapté, votre dermatologue évalue le niveau de sévérité de votre acné selon une échelle qui va de 0, une peau nette, à 5, une acné très inflammatoire couvrant tout le visage avec de nombreux nodules. C'est ce niveau qui guide le choix entre les différents traitements, présentés dans la section suivante.

Quand rechercher une cause hormonale ?

Dans de rares situations, l'acné peut être le signe d'une autre pathologie sous-jacente : une tumeur de l'ovaire, de la glande surrénale ou du testicule, ou un syndrome des ovaires polykystiques. Ce diagnostic est évoqué lorsque l'acné apparaît brutalement, chez un adulte, et qu'elle résiste aux traitements habituels.

Dans ce cas précis, un dosage de plusieurs hormones peut être demandé : la testostérone, la 17-hydroxyprogestérone, le sulfate de DHEA et la delta4-androstènedione. Ce bilan permet de confirmer ou d'écarter une cause hormonale, comme une hyperandrogénie. En cas de doute sur un syndrome des ovaires polykystiques, une échographie ovarienne complète le bilan.

Le traitement de référence associe des cyclines à faible dose et un soin local, avec l'isotrétinoïne en cas d'échec ou de forme très sévère.

Le traitement de première intention

Un traitement par cyclines à faible dose, soit environ la moitié de la dose habituellement utilisée comme antibiotique, est proposé en première ligne pendant 3 mois. À cette dose, les cyclines freinent la production de sébum et calment l'inflammation, sans agir comme un antibiotique classique.

Ce traitement ne doit jamais dépasser 3 mois, même s'il fonctionne bien, afin d'éviter que les bactéries s'habituent aux antibiotiques.

Ce traitement oral doit toujours être associé à un traitement local : peroxyde de benzoyle, rétinoïdes, ou une combinaison des deux. Un traitement local à base d'antibiotique seul est à proscrire.

Côté soins cosmétiques :

• un gel nettoyant liquide au pH acide, qui respecte l'équilibre de votre peau ;

• une crème hydratante le matin sur tout le visage ;

• le traitement s'applique le soir, sur tout le visage, sans frotter.

L'isotrétinoïne, en cas d'échec ou de forme très sévère

Après ces 3 mois de cyclines associées au traitement local, si la réponse est faible ou absente, un traitement par isotrétinoïne orale est prescrit. Dans les formes les plus sévères, avec de nombreux nodules couvrant tout le visage, ou lorsque des cicatrices apparaissent très rapidement, votre dermatologue peut choisir de démarrer l'isotrétinoïne d'emblée, sans attendre les 3 mois. Il tient aussi compte de l'impact de l'acné sur votre moral dans cette décision.

L'isotrétinoïne reste le seul traitement qui permet de guérir durablement de l'acné sévère.

Le traitement dure au minimum 6 mois, et vous devez être sans lésion inflammatoire depuis 1 à 2 mois avant de pouvoir l'arrêter.

Quels sont les effets indésirables à connaître ?

Ces traitements oraux peuvent entraîner une sensibilité accrue au soleil. Pour l'éviter : prenez le médicament au repas du soir, et utilisez dans la journée une protection solaire indice 50+, avec des filtres anti-UVA et anti-lumière bleue. C'est essentiel.

L'isotrétinoïne peut entraîner des effets indésirables plus importants, ce qui justifie que la première prescription soit toujours faite par un dermatologue.

• Sécheresse cutanée et muqueuse. Très fréquente. Une gerçure des lèvres et une irritation cutanée sont également fréquentes. Pour les limiter : crème hydratante matin et soir sur le visage et les zones sèches, gel nettoyant au pH acide, stick à lèvres sans parfum 4 à 5 fois par jour en cas de lèvres gercées. Le port de lentilles est déconseillé, et aucun traitement local ne doit être associé à l'isotrétinoïne.

• Bilan sanguin. L'isotrétinoïne peut modifier le bilan du foie et des graisses dans le sang. Ces changements sont fréquents mais restent le plus souvent discrets et sans gravité ; ils disparaissent en général après l'arrêt du traitement. Des anomalies importantes sont exceptionnelles. Les études les plus récentes montrent qu'un bilan avant le début du traitement, puis un contrôle vers 2 à 3 mois, suffit dans la plupart des cas si les résultats sont normaux.

• Risque pendant la grossesse. L'isotrétinoïne comporte un risque important pour un enfant à naître. Une grossesse en cours ou un projet de grossesse à court terme sont des contre-indications absolues. Une contraception efficace doit être mise en place au moins 1 mois avant le début du traitement, poursuivie pendant toute sa durée, et jusqu'à 1 mois après l'arrêt. Un test de grossesse est réalisé dans les 3 jours avant le début du traitement, puis chaque mois, puis une dernière fois environ 5 semaines après la fin du traitement.

• Moral et humeur. Longtemps, on a pensé que l'isotrétinoïne pouvait favoriser la dépression ou des pensées suicidaires. Les études les plus récentes, menées sur un très grand nombre de patients, montrent que ce risque n'est pas augmenté par le médicament lui-même : l'acné elle-même peut déjà peser sur le moral, avant même tout traitement. Ce point reste néanmoins surveillé par votre dermatologue à chaque consultation.

Le délai d'efficacité des traitements de l'acné sévère est variable, mais reste inférieur à 1 mois pour l'isotrétinoïne. Une aggravation initiale de l'acné est toutefois possible en tout début de traitement, avant que l'amélioration ne s'installe. En cas de cicatrices résiduelles, un traitement par laser dermatologique peut être envisagé une fois l'acné stabilisée.

Rétablissement et suivi

Sous isotrétinoïne, une aggravation temporaire de l'acné est possible au tout début : c'est un phénomène connu, qui ne doit pas inquiéter. Un contrôle du bilan sanguin est fait avant le traitement, puis vers 2 à 3 mois, et un test de grossesse chaque mois pendant toute la durée du traitement. Le traitement dure au minimum 6 mois, jusqu'à disparition complète des lésions depuis 1 à 2 mois, avec un dernier test de grossesse environ 5 semaines après l'arrêt. Après la guérison, un suivi de routine avec votre dermatologue permet de vérifier l'absence de récidive.

À retenir : contactez votre médecin sans attendre en cas de suspicion de grossesse, de changement d'humeur marqué ou de pensées noires, de jaunisse ou de douleurs importantes au ventre, ou de troubles de la vision la nuit.

Être accompagné, mieux comprendre sa maladie ou simplement ne pas rester seul face au diagnostic : les associations listées ci-dessous peuvent être un point d'appui à n'importe quelle étape de votre parcours.

• France Acné — France 3A (France Acné Ados Adultes)** : seule association de patients dédiée exclusivement à l'acné en France, elle informe et accompagne les adolescents, les adultes et leur entourage confrontés à cette maladie.

Pour aller plus loin

Certaines pathologies proches de l'acné sévère méritent aussi votre attention : découvrez l'acné chéloïdienne, une autre forme d'acné cicatricielle qui touche la nuque.

Pour mieux comprendre le fonctionnement global de votre peau, notre article tout savoir sur la dermatologie en 7 questions répond aux interrogations les plus fréquentes.

Si votre acné s'accompagne de troubles du cycle, consultez notre fiche sur les troubles menstruels et notre article sur les spécialistes à consulter en cas de SOPK.