Chirurgie du rachis

Le rachis correspond à la colonne vertébrale qui s’étend de la base du crâne jusqu’au coccyx. Ce squelette osseux est formé par un empilement de corps vertébraux entre lesquels se trouvent des disques fibrocartilagineux. De la base du crâne, à la charnière thoraco-lombaire, le canal rachidien contient la moelle épinière. À partir de la charnière thoraco-lombaire, la moelle épinière s'arrête et devient sac dural ou queue de cheval. L’ensemble des nerfs périphériques destinés à la commande des différents membres, sortent à chaque étage de la moelle épinière et du sac dural.

La chirurgie du rachis présente plusieurs objectifs : elle peut être utilisée soit à visée curative, pour enlever une tumeur ou un abcès, ou pour réparer une fracture par exemple, soit à visée symptomatique, comme pour tarir la douleur de l'arthrose rachidienne douloureuse en poussée ou celle d’une compression nerveuse par hernie discale, ou par sténose du canal rachidien. 

La chirurgie du rachis permet d’effectuer plusieurs types d’actes thérapeutiques très variés : 

• L’arthrodèse ou fusion qui est un geste chirurgical impliquant la fusion d’au minimum deux vertèbres entre elles. L’arthrodèse lombaire peut se faire par voie antérieure, par voie latérale ou par voie postérieure.
• L’ostéosynthèse qui a pour objectif par la mise en place de matériel (vis, plaque, tiges), d’immobiliser un secteur de la colonne vertébrale, le temps par exemple de la consolidation d’une fracture. Ce matériel pourra ensuite être enlevé, une fois la fracture consolidée, permettant ainsi de récupérer l’ensemble des mobilités dans la colonne vertébrale.
• La cimentoplastie ou vertébroplastie percutanée est une méthode de chirurgie du rachis qui consiste à injecter du ciment dans une vertèbre pour la consolider, ou bien combler une cavité secondaire à une métastase de cancer.
• La cyphoplastie est une technique de chirurgie du rachis qui vise à corriger une déformation osseuse secondaire à un tassement vertébral. Un ballonnet ou bien un implant métallique sous forme de “cric de voiture” est implanté dans une vertèbre pour lui redonner sa forme d’origine. La cavité créée par cette correction est alors comblée par du ciment chirurgical.
• Une prothèse discale pourra être chirurgicalement posée lorsqu'un disque invertébral a dégénéré, ou suite à une hernie discale par exemple. Celle-ci se pose par voie antérieure, et peut être indiquée en cas de discopathie sans arthrose associée, tant au niveau lombaire que cervical. 
• La chirurgie de décompression avec par exemple la réalisation d’une laminectomie, qui vise à enlever une partie de la vertèbre pour libérer la moelle épinière, le sac dural ou un nerf qui est comprimé par la vertèbre.
• La chirurgie du rachis regroupe aussi les ablations de hernie discale, de tumeur ou encore de certaines infections. 

Ces différents actes pourront être réalisés via diverses techniques chirurgicales :

• La chirurgie conventionnelle appelée aussi chirurgie “à ciel ouvert”, consiste comme son nom l’indique à ouvrir toutes les structures (peau, muscles, enveloppes, …) pour accéder à la colonne vertébrale. C’est une chirurgie invasive et relativement traumatisante, mais qui dans certains cas reste la méthode de référence.
• La chirurgie mini invasive, contrairement à la chirurgie conventionnelle, consiste à limiter l’ouverture cutanée et à pratiquer une chirurgie sous contrôle radiologique en faisant des incisions de quelques centimètres. A travers ces orifices, le chirurgien peut manipuler ces instruments chirurgicaux et poser du matériel. On parle parfois de chirurgie endoscopique. La chirurgie mini-invasive a pour objet d’être moins traumatisante qu’une chirurgie classique et de limiter les effets indésirables. Les hernies discales par exemple peuvent être enlevées et c’est de plus en plus le cas, par chirurgie mini-invasive.
• La chirurgie percutanée consiste à réaliser une chirurgie au travers de petites incisions cutanées, sans décollement musculaire associé. C’est une méthode chirurgicale qui se développe de plus en plus, tout comme la chirurgie mini-invasive, car elle permet de réduire la morbidité post opératoire. La cimentoplastie ou la cyphoplastie sont des exemples d’actes réalisés par voie percutanée. Cette technique reste réservée à des indications bien précises. 

Ces chirurgies peuvent s’effectuer par différentes voies d’abord définies par le côté du corps utilisé par le chirurgien pour accéder à la colonne vertébrale, selon les objectifs de la chirurgie et les structures à atteindre :

• La chirurgie par voie antérieure consiste à accéder à la colonne par le ventre ou par le côté pour accéder au rachis thoraco-lombaire, ou par le cou pour accéder au rachis cervical.
• La chirurgie par voie d’abord postérieure consiste quant à elle à aborder le rachis par l’arrière, donc par le dos. Cette dernière voie d’abord est sans doute la plus fréquemment utilisée.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une chirurgie du rachis ?

La chirurgie est un traitement qui peut être lourd, un deuxième avis peut permettre de faire un choix vis-à-vis du type de chirurgie, et de bien en connaître les enjeux. En effet, il n’est pas toujours évident de décider du meilleur traitement, cela dépend de chaque situation.

Dans le cadre d’un deuxième avis, un spécialiste reprend votre dossier pour présenter les différentes options thérapeutiques et leur balance bénéfices/risques, notamment pour une chirurgie du rachis, ce qui permet d’être plus serein lors du choix de traitement.

De plus, c’est un traitement qui doit être adapté à chaque cas. Il existe de nombreuses techniques de chirurgie du rachis possibles, il est important de s’assurer que vous êtes en accord avec celle qui sera la vôtre. Ensuite, il faut mettre en place un suivi post-chirurgie. Encore une fois, ce suivi doit être adapté à une situation particulière. Un deuxième avis permet de planifier correctement ce suivi, pour qu’il soit optimal et faire en sorte que la récupération se fasse au mieux, sans pour autant réaliser des examens et/ou des consultations trop souvent.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une chirurgie du rachis ?

• Quelle technique de chirurgie du rachis est adaptée à mon cas ?
• Quelle anesthésie sera effectuée pour ma chirurgie ? 
• Les effets indésirables, sont-ils évitables ? 
• Quelles sont les activités à proscrire en cas de chirurgie du rachis ?
• Une kinésithérapie de rééducation, est-elle indiquée ?
• Une deuxième intervention, pourrait-elle être nécessaire ?
• Comment gérer la douleur ? 
• Comment s’organise le suivi post-chirurgical ?
• Comment se préparer à la chirurgie du rachis ?
• Faut-il être immobilisé après la chirurgie ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Il existe plusieurs spécialistes à consulter dans le cadre d’une chirurgie du rachis : 

• Le chirurgien orthopédiste : c’est le spécialiste des chirurgies ostéo-articulaires de manière générale. 
• Le neurochirurgien : le système nerveux ayant un rapport anatomique très proche avec le rachis, selon la pathologie en cause un neurochirurgien peut donc être le spécialiste de choix pour une chirurgie du rachis.
• Le radiologue interventionnel : en effet, certaines chirurgies nécessitent la présence d'un radiologue interventionnel notamment, car certaines se réalisent sous contrôle radiologique.

Il existe une myriade de pathologies qui sont éligibles à un traitement par chirurgie du rachis. Dans un premier temps, les fractures vertébrales d'origine traumatique ou bien ostéoporotique peuvent faire l’objet d’une chirurgie du rachis. Dans ce cas, une cimentoplastie, qui consiste à injecter du ciment dans la vertèbre pour la consolider, une cyphoplastie, qui est une technique de chirurgie percutanée mini invasive qui consiste réduire la déformation par l’intermédiaire d’un implant dans le corps vertébral associé à une cimentoplastie, ou enfin une ostéosynthèse ou une arthrodèse pourront être effectuées. 

Les causes dégénératives regroupent d’autres pathologies pouvant être traitées à l’aide d’une chirurgie du rachis. Ces étiologies sont dominées par l’arthrose du rachis, le canal cervical ou lombaire étroit, les glissements de vertèbres les unes sur les autres qu’on appelle spondylolisthésis, ou encore les hernies discales symptomatiques et la dégénérescence des disques intervertébraux. Dans ce cas, des prothèses discales, une chirurgie de décompression, une ablation de la hernie par chirurgie mini-invasive ou encore l’arthrodèse antérieure ou postérieure, font partie des techniques chirurgicales qui pourront être proposées. 

Les causes malformatives sont des étiologies pour lesquelles une chirurgie rachidienne peut devenir indispensable en fonction de son importance. Comme par exemple les scolioses ou les cyphoses. L’arthrodèse est la technique chirurgicale généralement employée. 

Enfin, il existe aussi les causes tumorales qui peuvent aussi faire l’objet d’une chirurgie du rachis, comme les tumeurs osseuses primitives, ou encore dans certains cas, les métastases osseuses. Cette chirurgie consiste dans ce cas à enlever la tumeur dans un but curatif ou symptomatique, à liberer et stabiliser la colonne vertebrale, afin d’éviter les risques de complication mécanique ou neurologique.

Tout d’abord, dans la majorité des cas avant une chirurgie du rachis, pour bien anticiper le geste, le chirurgien a besoin d’avoir une imagerie de la zone à opérer. En fonction des indications, un scanner ou une IRM pourront être nécessaires. Plusieurs consultations avec le chirurgien sont aussi à prévoir, pour qu’une information précise et personnalisée soit donnée. Cette information portera tout particulièrement sur le déroulement de l’intervention et en quoi elle consiste, sur les risques associés et les bénéfices attendus.

La chirurgie du rachis se déroulant sous anesthésie, une consultation avec l’anesthésiste sera à programmer. Ensuite, l’opération en elle-même se déroule dans un bloc de chirurgie et se déroule sous anesthésie générale, c'est-à-dire que le patient est totalement endormi pendant le geste. Dans certains cas, une anesthésie locale ou locorégionale, qui consiste à endormir uniquement la zone opérée, pourra être effectuée, seule ou en complément d’une anesthésie générale. Après l’opération, le patient se retrouve en salle de réveil, puis une hospitalisation de courte durée est éventuellement mise en place (selon la chirurgie).

Quel est le suivi après une chirurgie du rachis ?

Le suivi mis en place après une chirurgie du rachis est un suivi à long terme, en raison notamment des complications qui peuvent arriver tardivement. À intervalles plus ou moins réguliers, il est important de consulter votre chirurgien pour qu’il évalue votre récupération. Un suivi se fait notamment à l’aide d’examens d’imagerie, comme des radiographies de contrôle ou des scanners qui vous seront prescrits par le médecin. Bien entendu, ce suivi varie selon la pathologie et la situation. Il sera par exemple plus espacé au fur et à mesure du temps.

Il ne faut pas hésiter à vous manifester en cas de douleurs ou d’événements indésirables à la suite de votre chirurgie du rachis. Si vous avez le moindre doute, contactez votre chirurgien ou votre médecin généraliste pour connaître la conduite à tenir.

Quels sont les bénéfices d’une chirurgie du rachis ?

Une chirurgie du rachis peut être utile pour plusieurs raisons qui dépendent notamment de la pathologie. En premier lieu, elle peut dans certains cas soigner la maladie en cause, par exemple en supprimant une malformation ou en enlevant une tumeur. Parfois, la chirurgie est le traitement de dernier recours après l'échec des autres traitements. Elle permet également souvent de réduire des douleurs qui peuvent être dues à différents mécanismes, y compris des compressions de la moelle osseuse. Elle aura comme principal objectif l’amélioration de la qualité de vie du patient. 

Parfois, cette chirurgie peut également être proposée à titre préventif : comme par exemple dans les sténoses cervicales sévères. Dans de nombreux cas, une chirurgie du rachis sera indiquée pour récupérer de la mobilité ou la conserver. La chirurgie du rachis est globalement un traitement efficace et radical qui, lorsqu’elle est correctement mise en place, est une solution à de nombreuses situations pathologiques graves et/ou handicapantes.

Quels sont les risques d’une chirurgie du rachis ?

Il existe, comme pour toutes les chirurgies, des effets indésirables et des risques potentiels liés à la chirurgie du rachis en elle-même, mais il existe aussi des effets secondaires liés à l’anesthésie. Les effets secondaires de l’anesthésie sont principalement l’apparition de nausées et de vomissements. Les autres complications potentielles des chirurgies du rachis sont : 

• Les infections du site opératoire : il s’agit de la complication la plus fréquente en chirurgie du rachis. Ses facteurs de risque sont multiples. Un ensemble de mesures pré et post opératoires, ainsi qu’en per opératoire sont mises en place pour réduire au maximum ce risque.
• Une hémorragie post-opératoire qui est rare, mais qui pourra nécessiter une reprise chirurgicale. 
• Des troubles neurologiques qui peuvent apparaître si un nerf a été endommagé pendant l’intervention. 
• Les douleurs post-opératoires sont des effets secondaires qui sont plus ou moins fréquents en fonction de la chirurgie effectuée. 
• Une cicatrice résiduelle en regard de l’ouverture cutanée peut aussi persister. 

Ces effets varient en fonction de l’indication initiale et du type de chirurgie décidée.