Fermeture percutanée de l'auricule gauche

Le muscle cardiaque est composé de quatre cavités, que l’on regroupe généralement en cœur droit et gauche, chacun constitué respectivement d’une oreillette et d’un ventricule. La cavité qui nous intéresse ici est l’oreillette gauche, et plus précisément une petite partie appendue à celle-ci : l’auricule gauche. La présence de ce petit appendice est totalement normale et commune à chaque individu, du fait qu’il provient du développement embryonnaire de l’oreillette gauche. Mais celui-ci peut alors être à l’origine de complications lors de passage en fibrillation atriale.

Parmi les affections du rythme cardiaque, la fibrillation auriculaire (FA), occupe une place particulière. Cette arythmie cardiaque est la plus fréquente et la complication la plus grave est l’embolie cérébrale d’origine thrombotique. En effet, la fibrillation auriculaire est responsable d’un AVC (Accident Vasculaire Cérébral) toutes les vingt minutes en France. Sa prévalence dans la population est estimée entre 1 et 2 % en France, et concerne 4,5 millions de personnes en Europe. Le risque de fibrillation auriculaire augmente sensiblement avec l’âge, et est responsable d’1 AVC sur 5 des plus de 80 ans. Le processus thrombogène à l’origine des “caillots” de sang qui vont par la suite migrer dans la circulation cérébrale semble complexe.

Au cours de la fibrillation auriculaire, l’oreillette gauche se contracte de manière anarchique et peu efficace. Le sang n’est donc peu ou pas éjecté de la cavité et va stagner, notamment au niveau de l’auricule gauche. En effet, sa forme de “poche” est propice à la formation de caillot, puisqu’il est le lieu où plus de 90 % des thrombus vont alors se former. Secondairement à cette stagnation prolongée, le risque de formation d’un thrombus augmente considérablement, et avec lui le risque d’AVC, par expulsion du thrombus dans la circulation générale. Afin d’endiguer la formation de ces thrombus chez les sujets à haut risque, le cardiologue prescrira un traitement anticoagulant. Celui-ci est donné à vie aux patients. Néanmoins, ce traitement présente plusieurs risques de complications, avec notamment un risque hémorragique non négligeable.

Chez les patients qui présentent des saignements (souvent dans les sphères digestives, ORL, urologiques, cérébrales) non contrôlables avec une indication d’anticoagulation ferme et définitive, la fermeture percutanée de l’auricule gauche a toute sa place. Cette technique consiste donc à fermer l’orifice de l’auricule gauche, et d’ainsi cloisonner cette appendice d’où proviennent l’énorme majorité des thrombi générés par la stagnation du sang. Cette solution thérapeutique a montré une efficacité équivalente à l’anticoagulation orale.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fermeture percutanée de l'auricule gauche ?

L’indication de cette opération n’est pas toujours évidente et un deuxième avis d’un spécialiste sur sa nécessité est crucial. Dans l’approche de la balance bénéfices/risques, il ne faut pas oublier le risque lié à l’opération versus les risques d’un traitement anticoagulant au long cours.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une fermeture percutanée de l'auricule gauche ?

• Est-on sûr de mon diagnostic ?
• Dois-je prendre un traitement ?
• Suis-je à haut risque thrombo-embolique ?
• Ai-je une contre-indication formelle aux anticoagulants ?
• Quelles sont mes options thérapeutiques ?
• Quels sont les risques de la procédure ?
• Suis-je éligible à ce traitement ?
• Quelle est la balance bénéfice/risque de ce traitement dans mon cas ?
• Mon traitement actuel est-il suffisant ?
• Je ne supporte pas mon anticoagulant et je ne respecte pas toujours mon ordonnance, pourrais-je bénéficier de cette procédure ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

La cardiologue est le médecin spécialiste de la fermeture percutanée de l'auricule gauche. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

 

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous recommander un cardiologue en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

 

Dans le cadre de la fermeture percutanée de l'auricule gauche, il faudra consulter un cardiologue particulièrement spécialisé dans les affections du rythme cardiaques, le rythmologue.

 

La consultation chez un cardiologue spécialiste de la fermeture percutanée de l'auricule gauche dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

 

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément. 

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

La maladie cardiaque éligible à ce traitement est la fibrillation auriculaire pour des patients à haut risque thrombotique, évalué par le score CHADS2 quand celui-ci est supérieur ou égal à 3, chez qui l’anticoagulation au long cours est contre-indiquée.

La procédure est réalisée sous anesthésie locale générale avec un monitorage par échographie cardiaque transœsophagienne.
Afin d’atteindre les cavités cardiaques, l’opérateur commence par une ponction de la veine fémorale, située en haut de la cuisse au niveau de l’aine. Ceci donne accès à l’oreille droite par la veine cave inférieure. Afin d’atteindre l’oreillette gauche, une ponction transseptale au travers du septum interauriculaire est réalisée sous contrôle échographique. Enfin, l’opérateur arrive dans l’oreillette gauche et au niveau de l’auricule gauche, dont le diamètre aura été mesuré par échographie transœsophagienne ou angiographie sélective. Il y dépose la prothèse destinée à le recouvrir, et contrôle ensuite par échographie son bon positionnement.

Le patient est ensuite évidemment surveillé, et un examen échocardiographique transthoracique sera réalisé le lendemain afin de déceler un éventuel épanchement péricardique ou encore un déplacement de la prothèse. La mise en place d’une anticoagulation au long cours est ensuite nécessaire entre 6 semaines et 3 mois, avant un contrôle par échographie transœsophagienne à 6 mois et transthoracique à 12 et 24 mois sans événement cardiaque particulier.

Quels sont les bénéfices d'une fermeture percutanée de l'auricule gauche ?

Les résultats de la littérature montrent aujourd’hui la non-infériorité de ce traitement en comparaison d’une anticoagulation au long cours.
Son intérêt réside donc dans le fait qu’il peut être prescrit aux patients à haut risque thrombotique chez qui les anticoagulants sont contre-indiqués, ou chez des patients ne supportant pas le traitement, leur offrant ainsi une option thérapeutique nécessaire. On évite donc surtout le risque hémorragique non-négligeable des anticoagulants au long cours, chez des patients parfois fragiles.

Quels sont les risques d'une fermeture percutanée de l'auricule gauche ?

Les risques et complications d'une fermeture percutanée de l'auricule gauche sont un hémopéricarde (présence de sang autour du cœur) lié à la ponction transseptale, un AVC durant la procédure, une embolie gazeuse, la migration de la prothèse ou encore un hématome au point de ponction, toutes ces complications restent possibles mais rares.