Pacemaker

Le pacemaker, ou stimulateur cardiaque, est un dispositif médical qui permet de stimuler les battements cardiaques lorsque ceux-ci sont trop lents, c’est-à-dire en cas de bradycardie où la fréquence des battements du cœur est ralentie, inférieure à 60 battements par minute. Cette fréquence cardiaque lente ne permet pas de perfuser suffisamment le corps et notamment le cerveau, ce qui peut provoquer un essoufflement, des sensations de fatigue, une incapacité lors des efforts physiques, des malaises voire des syncopes.

Le pacemaker est donc préconisé dès que ces ralentissements du cœur symptomatiques sont diagnostiqués. Plus rarement, le pacemaker peut être proposé sans bradycardie persistante, lorsque des signes à l’électrocardiogramme (ou lors de l’exploration du réseau électrique du cœur) laissent présager une évolution défavorable pour le patient avec un risque de syncope grave, voire de mort subite.

En Europe, environ 2 millions de personnes vivent avec un pacemaker.

Le pacemaker est constitué de sondes (1 à 3 généralement), qui recueillent le rythme cardiaque afin d’en détecter les anomalies, et sont reliées à un boîtier situé sous la clavicule, qui contient des logiciels et analysent les données. C’est ce boîtier qui va, lorsque les sondes ne détectent pas de battement cardiaque, envoyé une impulsion électrique au cœur par leurs intermédiaires. Cette impulsion fera se contracter le cœur et rétablira un rythme sinusal (rythme normal du cœur). Le boîtier est alimenté par une pile de lithium, dont la durée est de 10 à 15 ans.

Pourquoi demander un deuxième avis pour la pose d'un pacemaker ?

L’indication principale à la pose d’un pacemaker est la bradycardie. Celle-ci est parfois révélée par des symptômes insidieux et peu spécifiques généralement sous-estimés par les médecins, tels que la fatigue ou l'essoufflement. La pose du diagnostic relève de différents examens, tel que l’électrocardiogramme (ECG), qui ne sont pas toujours réalisés en routine. Autrement dit, il faut bien avoir démontré la causalité entre les symptômes et le cœur lent. De plus, son indication n’est pas toujours évidente et un deuxième avis d’un spécialiste sur sa nécessité est cruciale. La pose d’un pacemaker est parfois recommandée sans aucun symptôme et uniquement par la traduction du rythme cardiaque à l’ECG.

Dans l’approche de la balance bénéfices/risques, il ne faut pas oublier qu’un tel appareillage peut être associé à certaines complications significatives à prendre en compte.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pose d'un pacemaker ?

• Est-on sûr de mon diagnostic ?
• Dois-je prendre un traitement ?
• Suis-je éligible à la pose d'un pacemaker ?
• Ai-je une contre-indication à la pose d'un pacemaker ?
• Quelles sont mes options thérapeutiques ?
• Quels sont les risques de la pose d'un pacemaker ?
• Quel type de pacemaker est indiqué ?
• Quelle est la balance bénéfice/risque de la pose d'un pacemaker dans mon cas ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

La cardiologue est le médecin spécialiste du pacemaker. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

 

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous recommander un cardiologue en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

 

Dans le cadre de la pose d'un pacemaker, il faudra consulter un cardiologue spécialisé dans les troubles du rythme cardiaque, le rythmologue.

 

La consultation chez un cardiologue spécialiste du pacemaker dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

 

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément. 

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

Le pacemaker permet donc de traiter une bradycardie et est prescrit dans plusieurs affections de la conduction cardiaque, dues à des défaillances du réseau électrique naturel du cœur. Le cœur peut être schématisé par quatre cavités, deux ventricules surmontés de deux oreillettes, et un influx nerveux qui suit des voies prédéfinies afin d’assurer un rythme physiologique et régulier. Ce rythme est déclenché par une impulsion électrique au niveau du nœud sinusal (qui donnera donc un rythme sinusal, normal) situé au niveau de l’oreillette droite. Cet influx se propage dans l’oreillette, et rejoint le nœud atrio-ventriculaire, à la jonction des quatre cavités, pour être ensuite transmis aux ventricules par l’intermédiaire du faisceau de His et du réseau de Purkinje. Ainsi, lorsque la défaillance provient du nœud sinusal (dysfonction sinusale ou bloc sino-atrial), pacemaker naturel du cœur, la sonde apposée à l’oreillette le détecte et la stimule.

Lorsque la défaillance concerne la transmission du signal des oreillettes aux ventricules (au niveau du faisceau atrio-ventriculaire, bloc atrio-ventriculaire), le stimulateur sert de relais entre l’ordre de contraction recueilli au niveau du nœud sinusal et le ventricule qui va être stimulé.

Il est également prescrit dans l’insuffisance cardiaque, avec cette fois-ci 3 sondes, deux conventionnelles pour l’oreillette droite et le ventricule droit, et une troisième stimulant le ventricule gauche. Ceci permet de corriger l’asynchronisme électrique associé à l’insuffisance cardiaque.

La pose d'un pacemaker se déroule en milieu hospitalier, parfois en ambulatoire ou suivie d’une hospitalisation de 1 à 2 jours.

Peu douloureuse, même en post-opératoire, l’intervention est réalisée dans sa grande majorité sous anesthésie locale couplée à une légère sédation du patient. Sa durée, variable d’une anatomie à l’autre, est d’environ 1 heure.

Au niveau opératoire, une incision est pratiquée sous la clavicule, et les sondes sont amenées jusqu’au cœur par voie veineuse (veine céphalique, ou directement la plus grosse veine, sous-clavière), et leur bon positionnement est contrôlé sous contrôle radioscopique. Celles-ci sont ensuite connectées au boîtier, lequel est implanté sous la peau, en dessous de la clavicule au niveau du grand pectoral. La fermeture cutanée se fait par du fil résorbable ou non, ou des agrafes, à enlever par une infirmière 7-10 jours après.

Quel suivi après la pose d'un pacemaker ?

Le suivi avec le cardiologue qui a mis en place le pacemaker est indispensable. Celui-ci vérifiera la bonne programmation du pacemaker (bien adaptée au rythme cardiaque), l’usure de la batterie, ainsi que les mémoires de l’appareil qui enregistre l’activité cardiaque du patient 24/7. Un rendez-vous est donc à prévoir deux fois par an, puis tous les 3 à 4 mois vers la fin de vie du dispositif, afin de programmer alors un changement de boîtier (en laissant en place les sondes).

Quels sont les bénéfices d'un pacemaker ?

Les bénéfices d'un pacemaker sont tout simplement la disparition complète et systématique des symptômes, au point que la persistance d’un essoufflement ou d’une fatigue sera à mettre sur le compte d’une autre pathologie. Le matériel est très fiable et les anomalies ou dysfonctionnement électronique très rares.

Quels sont les risques et les complications d'un pacemaker ?

Les complications d'un pacemaker sont rares, mais existent. On note la possibilité d’une infection du site opératoire, risque inhérent à toute intervention, qui demandera ici une extraction complète du dispositif, associée à un traitement antibiotique prolongé. Toute difficulté à la cicatrisation peut également être associée à une infection du site opératoire. Un hématome peut également apparaître au niveau de la loge, et tout gonflement doit être signalé au médecin. Un pneumothorax, de l’air dans la plèvre autour des poumons, ou un hémopéricarde (du sang autour des cavités cardiaques) peuvent survenir lors de la ponction veineuse nécessitant parfois un drainage.

Exceptionnellement, il arrive que les sondes se déplacent ; une reprise de l’opération est alors nécessaire afin de les repositionner correctement.

Des contre-indications dues au port du pacemaker sont à noter :

• L’IRM est contre-indiquée au cours des 6 premières semaines ;
• La radiothérapie doit être adaptée pour ne pas irradier le pacemaker ;
• Les portiques des aéroports sont à éviter si possible, une carte de porteur de pacemaker est remise au patient.

Le fait d’être porteur d’un pacemaker, bien que permettant une vie globalement normale, n’est pas dénué de tout risque. En effet, le fait d’avoir du matériel dans le système veineux intra cardiaque est associé à un risque d'infection sur le matériel lorsqu’une bactérie est présente dans le sang. Cela peut provoquer une infection du cœur (endocardite) avec alors la nécessité d’une extraction complète de tout le matériel. Ces extractions de matériel à distance de l’implantation sont plus délicates et comportent des risques importants. C’est en ce sens, que ce sont développés ces dernières années des nouveaux pacemaker dits “pacemaker sans sonde” qui sont des petites capsules de quelques grammes que l’on va fixer dans le ventricule en passant cette fois-ci par la veine fémorale. C’est une intervention rapide, non-douloureuse, qui permet de se soustraire au risque de complications liées à la poche et aux sondes intra cardiaques. Cette intervention doit avoir lieu dans un centre ayant obtenu l’autorisation d’implanter de tels dispositifs.

Le Docteur Eloi Marijon est PU-PH (Professeur des Universités – Praticien Hospitalier) cardiologue, spécialisé dans le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque. Il est responsable de l’unité de rythmologie de l’Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP) à Paris.

Le Docteur Eloi Marijon est professeur de médecine à l’Université de Paris, chercheur au centre de recherche cardiovasculaire de Paris (INSERM U970, épidémiologie cardiovasculaire) et codirige le Centre d’Expertise Mort Subite de Paris (Paris-CEMS).