Gliome

Le système nerveux est divisé en deux parties : le système nerveux central, qui contient le cerveau et la moëlle épinière qui sont enfermés dans les méninges et qui baignent dans le liquide cérébro-spinal, et le système nerveux périphérique, qui contient les nerfs crâniens et spinaux et leurs ganglions nerveux. Le cerveau est enfermé dans la boite crânienne ; la moelle épinière est enfermée dans la colonne vertébrale ; les nerfs périphériques sortent de la boite crânienne et de la colonne vertébrale pour aller dans tout le corps. 

Le système nerveux chez l’homme est composé à la fois de cellules nerveuses, les neurones, qui génèrent et transmettent l’information nerveuse, et de cellules de soutien aux neurones, les cellules gliales. Les cellules gliales nourrissent, protègent, entourent et permettent le fonctionnement des neurones. Il existe différents types de cellules gliales: les oligodendrocytes (cellules qui produisent une substance appelée myéline qui protège le neurone et facilitent la conduction nerveuse), les astrocytes (cellules qui nourrissent les neurones et facilitent la communication entre neurones), et les épendymocytes (cellules qui constituent la barrière entre le tissu cérébral et le liquide cérébro-spinal). 

Les gliomes diffus sont des tumeurs qui se développent dans le cerveau à partir des cellules gliales. Ils peuvent être bénins, soit sans menace sur la vie des patients, de forme intermédiaire ou malins, soit graves en menaçant la vie des patients. Il existe différentes sous-types de gliomes diffus en fonction du type de cellule à partir duquel la tumeur prolifère. Ainsi il existe les astrocytomes, qui résultent d’une prolifération tumorale à partir des astrocytes, les oligodendrogliomes, qui résultent d’une prolifération tumorale à partir des oligodendrocytes. Il existe également les épendymomes, qui résultent d’une prolifération tumorale des épendymocytes.

Les astrocytomes sont les gliomes diffus les plus fréquents. Ils sont différenciés en quatre grades: le grade 1 (astrocytome pilocytique, seul astrocytome bénin), le grade 2 (astrocytome IDH-muté non malin), le grade 3 (astrocytome IDH-muté malin) puis le 4 (comprendant l’astrocytome IDH-muté malin de grade 4 et l’astrocytome sans mutation IDH de grade 4 qui correspond au glioblastome). La gravité et la malignité augmentent de manière croissante selon le grade. Les oligodendrogliomes sont différenciés en deux grade : le grade 2 (oligodendrogliome IDH-muté non malin) et le grade 3 (oligodendrogliome IDH-muté malin). L’oligodendrogliome se distingue de l’astrocytome par la présence d’une anomalie génétique particulière : la co-délétion 1p19q.

Les gliomes diffus sont une maladie rare, avec moins de 1500 cas par an en France (en excluant les glioblastomes). Elle est plus fréquemment diagnostiquée chez les hommes que chez les femmes et les patients ont le plus souvent entre 30 à 50 ans lors du diagnostic (en excluant les glioblastomes). Les principaux facteurs de risques sont l’antécédent d’irradiation cérébrale dans l’enfance (= exposition à des rayonnements ionisants pour le traitement d’une maladie hématologique) et des prédispositions génétiques aux tumeurs comme la neurofibromatose de type 1 (qui prédispose aux astrocytomes pilocytiques). 

Pourquoi demander un deuxième avis pour le gliome ?

Un deuxième avis est particulièrement intéressant pour cette maladie car elle comporte de nombreux éléments qui participent à son pronostic, elle nécessite une prise en charge en milieu expert et elle ne nécessite pas de prise en charge thérapeutique en urgence, autorisant le patient de réfléchir au meilleur circuit de prise en charge.

Un deuxième avis peut être proposé :

- En cas de signes cliniques apparentés à un gliome diffus afin d’éliminer les diagnostics différentiels et de proposer les examens complémentaires nécessaires. 

- En cas de découverte fortuite d’un probable gliome diffus pour guider le suivi avant la prise en charge thérapeutique.

- Afin de relire une IRM cérébrale dans le cadre de la démarche diagnostique pour donner au patient une certitude sur le diagnostic. 

- pour s’assurer que la prise en charge thérapeutique proposée est la plus adaptée possible.

- pour s’assurer que le gliome diffus n’est pas accessible à la chirurgie car la résection est un facteur pronostique majeur.

- pour s’assurer que la chirurgie proposée correspond aux plus hautes exigences de qualité et que les techniques mises en œuvre correspondent aux standards actuels.

- pour rechercher un centre de neurochirurgie expert pour les gliomes diffus.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis ?

• Comment savoir si ma forme de gliome est grave ou pas? 

• Peut-on mourir d’un gliome? 

• Quels sont les facteurs de bon et de mauvais pronostique d’un gliome diffus? 

• Comment prend-on en charge les gliomes? 

• Est ce que je vais guérir de mon gliome? 

• Est-ce que la prise en charge que l’on me propose est adaptée ?

• Est-ce que mon gliome est opérable ?

• Est-ce que l’équipe qui me prend en charge est spécialisée ?

• Est-ce que la technique neurochirurgicale proposée est adaptée ?

• Est-ce qu'une chirurgie d'exérèse tumorale suffit comme prise en charge? 

• Si j’ai une crise convulsive, est-ce forcément un gliome? 

• Un gliome est-il douloureux? 

• Y’a t’il une part de transmission génétique dans la survenue d’un gliome? 

Pour la prise en charge chirurgicale dans le cadre d’un gliome diffus, il faut consulter en premier lieu un neurochirurgien spécialisé en neuro-oncologie qui soit un spécialiste des tumeurs du système nerveux et qui possède une large expérience. Notamment, votre neurochirurgien devra maîtriser la technique de chirurgie éveillée qui est nécessaire la plupart du temps pour prendre en charge un gliome diffus. Le neurochirurgien pourra répondre à la première question de la prise en charge à savoir si la tumeur est accessible à la chirurgie de résection ou s’il faut se limiter à une biopsie. 

Ensuite, il faut également consulter un neuro-oncologue ou un oncologue spécialisé en neuro-oncologie ou un onco-radiothérapeute qui se chargera de la suite de la prise en charge post-opératoire avec la mise en place des traitements de radiothérapie, de chimiothérapie et de thérapie ciblée. Le suivi sera assuré selon le protocole établi dans le centre vous prenant en charge (par le neurochirurgien le plus souvent). Le neuro-pathologiste, qui réalisera les analyses sur la biopsie, sera contacté par le neurochirurgien et le neuro-oncologue. 

Quels sont les examens à transmettre ? (obligatoires et facultatifs)

Les examens à transmettre sont :

- les courriers médicaux initiaux expliquant la situation clinique (facultatif)

- L’IRM cérébrale montrant la tumeur (obligatoire)

- Le scanner cérébral s’il a été réalisé (facultatif)

- Les résultats de l’analyse anatomo-pathologique si la biopsie a déjà été effectuée (facultatif)

On rappelle ici l’importance de prendre un avis le plus précocémment possible, idéalement avant le geste chirurgical pour vous assurer que la proposition de traitement est adaptée à la situation.

Les symptômes engendrés par les gliomes diffus varient en fonction de la localisation de la tumeur et de son agressivité qui rend compte d’une vitesse de croissance de la tumeur.Pour les gliomes diffus IDH-mutés (excluant les glioblastomes), le symptôme le plus fréquent est la survenue d’une crise d’épilepsie qui peut être une crise d’épilepsie focale (= perturbation d’une partie du cerveau entraînant des symptômes sur une partie du corps) ou une crise d’épilepsie généralisée (= perturbation de la totalité du cerveau entraînant une perte de connaissances avec convulsions). Plus rarement, le patient peut présenter des déficits moteurs (= absence ou diminution de la force motrice d’un ou plusieurs membres) ou sensitif (= absence ou diminution de la sensation d’être touché, de sentir la douleur, la température ou sa position dans l’espace), des troubles de la parole, des difficultés d’équilibre, des troubles de la mémoire et du comportement. Lorsqu’un bilan neurocognitif est effectué (= bilan des différentes facultés cérébrales), on trouve des perturbations modérées mais objectives chez la plupart des patients. Très rarement, le patient peut présenter des signes d’hyperpression dans la tête (le syndrome d’hypertension intracrânienne) comprenant des céphalées (= maux de tête), des nausées et des vomissements.

Le diagnostic d’un gliome diffus se fait en deux étapes. Tout d’abord le patient doit réaliser un examen d’imagerie et dans le cadre des gliomes diffus, l’IRM cérébrale est l’examen de référence. La réalisation d’un scanner cérébral n’a pas de réel intérêt. L’IRM cérébrale est réalisée en séquences morphologiques (T1, T2, FLAIR, sans et avec injection de produit de contraste = le gadolinium) et elle doit nécessairement comporter des séquelles supplémentaires (Diffusion, T2*, Perfusion, Spectroscopie). L’examen IRM permet de localiser et de mesurer le gliome, d’éliminer certains diagnostics différentiels et de rechercher des signes d’agressivité à l’IRM qui signerait la présence d’un gliome malin (prise de contraste, nécrose, hyperperfusion). 

Le diagnostic de certitude du gliome diffus nécessite un prévèlement de la tumeur qui est réalisée au bloc opératoire au cours d’une intervention neurochirurgicale qui peut se limiter au prélèvement (on parle alors de biopsie) ou au cours d’une chirurgie pour retirer la tumeur (on parle alors de résection ou d’exérèse). Le prélèvement tumoral est adressé au laboratoire d’anatomo-pathologique pour une double analyse histopathologique (= analyse des tissus au microscope) et histo-moléculaire (= analyse des caractéristiques génétiques et moléculaire). Cette étape d’analyse, - qui dure généralement plusieurs semaines - permet de poser le diagnostic formel de gliome diffus et d’en déterminer sa « carte d’identité » en recherchant des anomalies particulières permettant de définir le sous type tumoral et son degré d’agressivité (mutation IDH, co-délétion 1p19q, présence de mitose, présence de micro angiogenèse, présence de nécrose).

L’arsenal thérapeutique des gliomes diffus est multiple (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée). Le choix des traitements et leur séquence est établi en réunion de Concertation Pluri-Disciplinaire.

Le premier traitement est toujours un geste chirurgical quel que soit le sous-type de gliome diffus. Si le gliome n’est pas opérable (lésion trop profonde ou trop étendue, patient trop fragile), la chirurgie se limitera à un geste de biopsie (biopsie stéréotaxique, biopsie neuronaviguée). Si le gliome diffus est opérable, c’est à dire que l’on peut en retirer une très large partie en prenant un risque modéré, la chirurgie de résection sera proposée car c’est le traitement de référence des gliomes diffus. Le but de la chirurgie de résection est de réséquer le maximum de tissu tumoral sans léser le tissu cérébral nécessaire au fonctionnement du patient. Pour ce faire, différentes techniques d’aide à la chirurgie doivent être mises en œuvre par le neurochirurgien (neuronavigation IRM, microscope opératoire) qui doit nécessairement s’aider d’ue cartographie fonctionnelle per-opératoire en conditions éveillées (= la chirurgie éveillée). A ce titre, la chirurgie d’un gliome diffus doit être faite par un neurochirurgien spécialisé et l’absence d’urgence prise en charge doit permettre au patient de trouver un neurochirurgien expert. La chirurgie de résection permet aussi de réaliser des prélèvements de biopsie tumorale. A ce titre, la chirurgie est donc à la fois un acte thérapeutique, diagnostique et pronostique. 

Après la chirurgie, le traitement post-opératoire dépend des caractéristiques du gliome diffus et de la présence d’éventuel d’un reliquat tumoral. Le choix des traitements et leur séquence est établi en réunion de Concertation Pluri-Disciplinaire :

- Après résection complète d’un gliome diffus IDH muté de grade 2 (astrocytome et oligodendrogliome), la simple surveillance est la règle.

- Après résection incomplète d’un gliome diffus IDH muté de grade 2 (astrocytome et oligodendrogliome), la prise en charge peut comprendre une simple surveillance (si le reliquat est de petite taille) avant d’organiser une seconde chirurgie, un traitement par une thérapie-ciblée anti-IDH (= Vorasidenib), un traitement par chimiothérapie, un traitement par radiothérapie ou une combinaison de traitement.

- Après résection complète d’un gliome diffus IDH muté de grade 3 (astrocytome et oligodendrogliome), la simple surveillance peut être discutée mais le traitement de référence comporte radiothérapie puis chimiothérapie.

- Après résection incomplète d’un gliome diffus IDH muté de grade 3 (astrocytome et oligodendrogliome), le traitement de référence comporte radiothérapie puis chimiothérapie.

- Après résection complète ou incomplète d’un gliome diffus IDH muté de grade 4 (astrocytome), le traitement de référence comporte radiothérapie puis chimiothérapie.

- Après résection d’un épendymome, la simple surveillance suffit pour les lésions de bas grade et la radiothérapie peut être ajoutée en cas de tumeur de haut grade.