Flutter auriculaire

Afin de comprendre ce qu’est un flutter auriculaire, il convient de faire un point sur la physiologie du cœur.

Au niveau anatomique, le cœur est constitué de quatre cavités, deux oreillettes à l’étage supérieur (oreillette droite et gauche), et deux ventricules à l’étage inférieur (ventricule droit et gauche). Le cœur, afin de battre de manière continue et autonome, possède son propre “pacemaker” qui envoie des signaux électriques et permet ainsi aux différentes cavités de se contracter de manière harmonieuse et efficace pour aboutir à l’éjection de sang oxygéné dans l’ensemble du corps. Pour se faire, l’impulsion électrique de ce "pacemaker" naturel, situé dans l’oreillette droite et appelé nœud sinusal, est transmise grâce à un réseau de cellules organisées au reste du cœur. À la jonction entre les oreillettes et les ventricules, un autre nœud intégré au réseau, le nœud auriculo-ventriculaire, fait office de contrôle et module le signal destiné aux ventricules. Cette activation électrique va aboutir à la contraction automatique du cœur.
Il en résulte deux bruits à l’auscultation cardiaque, le premier traduit la fermeture des valves reliant les oreillettes aux ventricules, et le deuxième un peu différé, grâce au nœud auriculo-ventriculaire, traduisant la fermeture des valves reliant les ventricules aux gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire) de la base du cœur.

On comprend bien que ce nœud sinusal, bien qu'autonome, soit influencé par des signaux extérieurs afin de moduler son activité pour qu’elle corresponde aux besoins du corps. Les battements cardiaques peuvent donc être accélérés ou ralentis selon les besoins. On parlera de tachycardie lorsque ces battements se font plus rapides (≥100/min jusqu’à 200 battements par minute parfois) et de bradycardie lorsqu’ils se font plus lents (< 50 battements par minute au repos, ceci pouvant se voir chez le grand sportif par exemple).

Le flutter auriculaire appartient au groupe des tachycardies supra-ventriculaires, étant donné que son origine est à l’étage des oreillettes, et concerne spécifiquement l’oreillette droite (ce qui le distingue de la fibrillation auriculaire).

En cas de flutter, l’activité électrique des oreillettes est organisée (contrairement à la fibrillation auriculaire qui est chaotique) mais à rythme très élevé, de l’ordre de 250 à 300 battements par minute, car l’activité électrique fait une boucle incessante dans l’oreillette droite. Le nœud auriculo-ventriculaire régule ce rythme transmis aux ventricules, mais qui reste cependant tachycarde à environ 150 battements par minute (correspondant à un battement sur 2 bloqué). Ce rythme n’est plus alors adapté aux besoins du corps et peut diminuer significativement l’efficacité du cœur.

Le flutter auriculaire est moins fréquent que la fibrillation auriculaire, mais concerne 10 % des tachycardies supra-ventriculaires rencontrées.

Les patients concernés sont en majorité des hommes, volontiers hypertendus, atteints de maladies coronariennes, de valvulopathie mitrale comme tricuspidienne, hyperthyroïdiens, avec des antécédents de chirurgie cardiaque ou encore de malformation du cœur.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un flutter auriculaire ?

Le flutter auriculaire est une tachycardie supra-ventriculaire dont le diagnostic repose sur la perception de symptômes banals et peu révélateurs, parfois même absents. De plus, même une fois le diagnostic établi, plusieurs causes possibles sont à rechercher et surtout à évoquer, pouvant changer drastiquement son évolution. Les traitements proposés sont également nombreux. Ainsi, lorsque les symptômes persistent ou qu’une récidive se manifeste, la meilleure alternative thérapeutique se discute et doit être entreprise au cas par cas.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Est-on sûr de mon diagnostic de flutter auriculaire ?
• Mon cas nécessite-t-il un traitement ?
• Quel traitement préconisez-vous ?
• Dois-je poursuivre ou modifier mon traitement ?
• Quelle est l’avancée de mon flutter auriculaire ?
• Quels sont les retentissements possibles vu mes antécédents ?
• Dois-je faire d’autres examens complémentaires ?
• Dois-je avoir recours à un traitement par ablation plutôt que médicamenteux ?
• Quelle va être l’évolution de la maladie dans mon cas ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

La cardiologue est le médecin spécialiste du flutter auriculaire. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous recommander un cardiologue en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

Dans le cadre du flutter auriculaire, il faudra consulter un cardiologue spécialisé dans les troubles du rythme, ce sont les rythmologues.

La consultation chez un cardiologue spécialiste du flutter auriculaire dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément. 

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

La symptomatologie du flutter auriculaire découle majoritairement de la rapidité du rythme ventriculaire qu’il entraîne. De ce fait, beaucoup de patients sont asymptomatiques lorsque le rythme ventriculaire est inférieur à 120 battements par minute. Au-delà, des manifestations dues à la mauvaise éjection du sang apparaissent, avec des palpitations, un essoufflement, de la fatigue, une intolérance à l’effort ou encore une douleur thoracique, voire des malaises.

La complication principale à éviter concerne les accidents thrombo-emboliques. En effet, suite à la mauvaise éjection du sang du fait du rythme trop rapide dans les oreillettes, le sang peut être amené à stagner, ce qui est propice à la formation de caillot. Ces mêmes caillots peuvent ensuite être éjectés dans la circulation générale, et être à l’origine d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Cette complication, commune à la fibrillation auriculaire, justifiera un traitement anticoagulant.

Le diagnostic de flutter auriculaire est à évoquer devant cette symptomatologie et à confirmer lors d’un électrocardiogramme (ECG). Un ECG réalisé sur 24 h à l’aide d’un boîtier (appelé Holter-ECG) porté par le patient peut être nécessaire. S’il est confirmé, une échographie cardiaque est de rigueur, afin de visualiser l’état des valves, de possibles malformations, ou encore la présence de caillot.
Un bilan biologique, notamment avec le dosage des hormones thyroïdiennes, est également prescrit.

Le traitement du flutter auriculaire repose donc sur le contrôle de l’arythmie et des complications thrombo-emboliques.
Afin de restaurer un rythme cardiaque normal, plusieurs alternatives existent :

• La thérapie médicamenteuse (50-60 % d’efficacité) : elle consiste, après avoir contrôlé le rythme ventriculaire à l’aide de bêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques, à introduire des antiarythmiques afin de basculer à un rythme sinusal. Il est à noter qu’un contrôle pharmacologique est plus difficile à obtenir dans le flutter auriculaire que dans la fibrillation auriculaire.
• La cardioversion électrique (75 %-90 % d’efficacité). Elle consiste en l’administration d’un choc électrique par voie externe ciblé sur le cœur. Il se fait sous courte anesthésie générale. Une prise d’anticoagulant si le flutter date de plus de 48 h est nécessaire avant l’intervention, de même que pendant 4 semaines après la cardioversion. Le problème de la cardioversion est qu’elle n’évite pas la récidive du flutter auriculaire et qu’un traitement antiarythmique au long cours est nécessaire pour ne pas que cela récidive.
• La procédure d’ablation : de plus en plus préconisée, elle reste aujourd’hui la seule alternative au traitement médical réellement curative du flutter auriculaire et permet de l'arrêter. Elle consiste en l’ablation par radio-fréquence de l’isthme cavotricuspidien, partie intégrante de cette “boucle électrique dans l’oreillette droite” responsable du flutter auriculaire. La boucle est donc court-circuitée, et l’oreillette ne peut plus rester en flutter. L’intervention se déroule généralement sous anesthésie locale et une légère sédation, en plus de la perfusion d’anti-douleurs. La voie d’abord est la veine fémorale, située au niveau de l’aine, par laquelle un cathéter est introduit afin d’accéder au cœur. Les risques sont très faibles mais existent, avec un possible hématome au point de ponction, et des risques de bloc auriculo-ventriculaire ou de tamponnade.

Quant aux traitements anticoagulants, ils sont prescrits au cas par cas, pour des durées variables. Sont souvent utilisés les anticoagulants oraux directs comme le dabigatran, rivaroxaban ou apixaban. Plus rarement on peut avoir recours à des Antivitamines K (AVK) comme la warfarine ou la fluindione, suivant les antécédents du patient.