Maladie de Crohn

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) pouvant atteindre l’ensemble du tube digestif. Elle est médiée par une réponse immunitaire agressive vis-à-vis du microbiote de l’intestin, qui est déséquilibré, chez des personnes génétiquement prédisposées. On ne connaît pas la cause de la maladie de Crohn mais on connaît mieux ses facteurs de risque, notamment le tabac et l’alimentation de type occidental (incluant les aliments ultra transformés) qui augmentent le risque de son apparition.

La maladie de Crohn peut survenir à tout âge mais débute le plus souvent chez des sujets jeunes avec un pic d’incidence entre 15 et 25 ans et 20% de cas pédiatriques.

Pourquoi demander un deuxième avis pour la maladie de Crohn ?

Le deuxième avis peut être utile, pour le diagnostic et le traitement. Le diagnostic de maladie de Crohn repose sur un faisceau d’arguments et pas sur un seul examen. Le diagnostic peut être difficile et il engage un traitement prolongé par immunosuppresseurs. L’enjeu diagnostique est donc important. 

La prise en charge thérapeutique de la maladie de Crohn est complexe. Elle inclut les médicaments, les soins de support (nutrition, soutien psychologique et social, prévention des infections, des cancers et des thromboses veineuses), et la chirurgie. Et pour chacune de ces catégories, les solutions sont variées. La prise en charge est personnalisée à chaque patient, en fonction de l’activité de la maladie, de son évolution dans le temps, de facteurs pronostiques de gravité, de la réponse aux traitements et de marqueurs prédictifs d’efficacité et de toxicité. De plus, et ce point est capital, il faut prendre en compte les souhaits et le projet de vie de chaque patient. Il y va de l’observance (ou adhésion) au traitement, une condition essentielle à l’efficacité du traitement.
Un deuxième avis peut éclairer le diagnostic et le traitement. Il peut rassurer, informer, éclairer d’un regard neuf et expert le dossier médical.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• On vient de me diagnostiquer une maladie de Crohn : est-ce le bon diagnostic ?
• On m’a proposé un traitement pour ma maladie de Crohn : est-ce le bon ?
• J’ai un symptôme gênant : comment le traiter ?
• Le traitement qui m’est proposé me fait peur : dois-je le prendre ?
• Je ne supporte pas le traitement qu’on m’a prescrit : que puis-je faire ?
• Les traitements ne marchent plus : que puis-je faire ?
• Je vais bien avec le traitement actuel : dois-je le continuer ?
• J’ai une fistule anale en rapport avec ma maladie de Crohn et j’ai été opéré plusieurs fois sans succès : que dois-je faire ?
• Je prévois une grossesse et/ou je suis actuellement enceinte : que dois-je faire de mon traitement ? Dois-je garder mon enfant ? Quel risque de transmission de cette maladie à mon enfant ?
• Les traitements de ma maladie ont échoué et on me propose une opération : qu’en pensez-vous ?
• On me propose d’opérer un polype ou une tumeur associés à la maladie de Crohn : est-ce nécessaire ?
• J’ai des symptômes extra-intestinaux associés à ma maladie de Crohn qui ne sont pas soulagés par le traitement que je prends : que faire ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La maladie de Crohn est prise en charge par un ou une gastro-entérologue, médecin spécialiste de l’appareil digestif. Certaines formes sévères réfractaires nécessitent une prise en charge par des professionnels spécialisés dans les MICI qui ont un accès à des réunions de concertation multidisciplinaire dans des centres experts permettant de choisir le meilleur traitement. Le gastroentérologue coordonne votre parcours de soins avec d’autres intervenants comme le diététicien, le psychologue, le proctologue, le chirurgien digestif, le radiologue, l'infirmière de coordination, etc.

La maladie de Crohn évolue dans le temps par poussées, de durée et de fréquence variables, alternant avec des phases de rémission. L'ensemble du tube digestif (de la bouche à l'anus) peut être atteint. Les lésions inflammatoires et ulcérées peuvent occasionner des sténoses (rétrécissement de la lumière de l’intestin) et des fistules (tunnels infectés provoqués par des ulcérations profondes). La maladie se révèle souvent par une diarrhée chronique associée à des douleurs abdominales. Des occlusions intestinales, de la fièvre et une altération de l'état général peuvent également survenir. Chez l’enfant, cette maladie peut se révéler par un retard staturo-pondéral.

L’atteinte anale est fréquente (30 % des patients au cours de l’évolution de leur maladie) et peut précéder l'apparition de symptômes intestinaux, d’où parfois des retards diagnostiques. Elle peut se manifester par des ulcérations, des fistules, des abcès et des sténoses.
D’autres organes en dehors de l’intestin peuvent être également touchés (on parle d’atteinte extra-intestinale associée à la maladie) : il s’agit essentiellement des articulations, de la peau, de l’œil et du foie.

Enfin, lorsque la maladie évolue depuis longtemps, il existe un sur-risque de cancer notamment au niveau du du côlon qui impose une surveillance endoscopique. Expliquons-nous. Chaque personne a un risque de cancer. Certaines personnes ont un sur-risque de cancer. Par exemple, les fumeurs ont un sur-risque de cancer du poumon, de la vessie, de la gorge, de l’œsophage, du pancréas, etc. Certains patients (pas tous) atteints de maladie de Crohn ont un risque augmenté de cancer de l’intestin mais le risque est faible pour une personne donnée. De plus, ce risque peut être maîtrisé par un traitement efficace sur les lésions intestinales et par la pratique régulière de coloscopies avec biopsies, afin de rechercher des lésions précancéreuses appelées dysplasie, qui peuvent être traitées par endoscopie.

Le diagnostic de maladie de Crohn est fondé sur un interrogatoire du médecin qui précise notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. L’interrogatoire est complété par un examen physique notamment de l’abdomen, de la peau, des articulations, de la cavité buccale, des ganglions, de l’anus, si nécessaire. 

Les examens complémentaires à visée diagnostique sont les suivants :

• L’endoscopie digestive haute (fibroscopie gastrique) et basse (coloscopie avec iléoscopie), est l’examen clé du diagnostic permettant la visualisation de lésions de la maladie et la réalisation de biopsies multiples.
• Des examens sanguins à la recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une hypo-albuminémie, de carences en fer, et en vitamines.
• Un dosage de la calprotectine fécale permettant de doser le niveau de votre inflammation digestive et de suivre l’efficacité des traitements.

Selon l’atteinte, plusieurs autres examens complémentaires peuvent être demandés : entero IRM, entéroscanner, vidéocapsule endoscopique du grêle, IRM ano-périnéale.

Le traitement curatif de la maladie de Crohn n’est pas (encore) connu mais des progrès significatifs ont été accomplis au cours des deux précédentes décennies.  Les médicaments actuels ont pour but de contrôler les symptômes et, si possible de cicatriser ou de réduire les lésions intestinales. La chirurgie est parfois nécessaire dans certains cas réfractaires.

Les objectifs thérapeutiques sont les suivants :

• à court terme : mettre fin au plus vite et le plus possible aux symptômes de la maladie (obtention d’une rémission clinique) par un traitement d’induction.
• À moyen et long terme : maintenir la rémission clinique par un traitement d’entretien. La prise régulière des traitements prescrits (ou adhésion) et le respect des modalités de surveillance prescrites par votre médecin sont des enjeux majeurs pour éviter la réapparition de vos symptômes, la destruction de votre intestin et l’installation d’un handicap fonctionnel.

Les traitements prescrits sont à visée anti-inflammatoire et dépendent de la sévérité de votre maladie. Cela peut aller de la corticothérapie qui n’est qu’un traitement d’attaque, aux immunosuppresseurs et aux biologiques. La première famille des biologiques est les anti-TNF, prescrits en première ligne en raison de leur efficacité, leur niveau de preuve et leur bonne tolérance. Les biosimilaires des biologiques ont une efficacité et une tolérance semblables à celles des marques. En cas d’échec des anti TNF, d’autres médicaments biologiques (anti-intégrines et anti-interleukines) et petites molécules (inhibiteurs de JAK, upadacitinib dans la maladie de Crohn) sont actifs. 

Aucun des ces médicaments n’est dénué d’effets secondaires potentiels. Cependant, le bénéfice de chacun de ces médicaments est supérieur au risque, mais une nouvelle fois, le choix de la molécule doit être adapté à chaque malade. 

On cherche à obtenir la disparition des symptômes mais aussi :

• la cicatrisation des lésions en fibroscopie et coloscopie
• la disparition des fistules, des abcès, des sténoses et des lésions inflammatoires en entéro-IRM (atteintes de l’intestin grêle) et en IRM ano-périnéale (atteinte de l’anus)

Le but est de maintenir la rémission des symptômes sur le long terme, d’éviter les interventions chirurgicales et les hospitalisations.  

Il est donc possible d’optimiser ou d’ajouter des traitements même si vous vous sentez satisfait du résultat afin de pouvoir atteindre les objectifs de cicatrisation des lésions. 

La chirurgie est parfois nécessaire en cas d’échec du traitement médical ou de complications inaccessibles au traitement médical. Elle permet de retirer le segment d’intestin à l’origine des symptômes digestifs. Des interventions chirurgicales peuvent être nécessaires sur l’anus, essentiellement le drainage des abcès et des fistules et des techniques de fermeture chirurgicale des fistules (lambeaux d’avancement, etc.). 

Une amélioration de votre hygiène de vie en particulier le sevrage tabagique et une alimentation adaptée sont utiles.

En conclusion, le choix du traitement repose sur plusieurs facteurs dont :

• la sévérité de la maladie de Crohn et les symptômes observés,
• l’état de santé général du patient, son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux et les contre-indications potentielles à certains traitements,
• l’ancienneté, le siège anatomique de la maladie,
• les antécédents d’infection virale ou bactérienne
• certains traits génétiques 
• la résistance et/ou l’intolérance aux traitements entrepris,
• les souhaits du patient, notamment pour préserver sa qualité de vie.