Syndrome de Cushing

Le syndrome de Cushing résulte d’un excès chronique de glucocorticoïdes dans le sang.

Les glucocorticoïdes sont des hormones qui agissent sur l’ensemble de l’organisme, par l’intermédiaire d’un récepteur spécifique situé dans le noyau de chaque cellule (le récepteur nucléaire des glucocorticoïdes) ; Ils exercent leurs effets sur le métabolisme général (le foie et le sucre, la graisse, le muscle, les os) et sur les vaisseaux.

Le syndrome de Cushing peut être « iatrogène », c’est-à-dire provoqué par l’administration chronique de médicaments glucocorticoïdes utilisés pour soigner les maladies inflammatoires ou immunitaires (on parle de « corticothérapie »).

Il peut être spontané, dû à une sécrétion anormalement élevée de cortisol, principal glucocorticoïde chez l’homme, par une ou les deux glandes cortico-surrénales. On parle d’hypercortisolisme.

On distingue trois grandes causes de syndromes de Cushing spontanés (les seuls abordés ici):

• La Maladie de Cushing : les deux glandes corticosurrénales sécrètent un excès de cortisol en réponse à un excès d’ACTH (Adreno Cortico Tropic Hormone), lui-même secondaire à un adénome hypophysaire corticotrope. C’est la cause la plus fréquente du syndrome de Cushing (ca.  60 %).

• La sécrétion ectopique d’ACTH : une tumeur « non-hypophysaire » (d’où le terme « ectopique ») sécrète de l’ACTH en excès. Il s’agit le plus souvent de tumeurs thoraciques, relativement indolentes comme les carcinoïdes bronchiques, ou, au contraire, très agressives, comme certains cancers bronchiques (cancers anaplasiques). C’est une cause rare de syndrome de Cushing (ca. 10 %).

• Enfin les causes surrénaliennes, indépendantes de l’ACTH, représentent environ 30 % des causes. En général, il s’agit d’une tumeur unilatérale de la glande corticosurrénale, bénigne (adénome) ou maligne (corticosurrénalome) qui sécrète un excès de cortisol de façon autonome. Plus rarement, il peut s’agir d’une atteinte surrénalienne bilatérale, on parle alors d’hyperplasie bilatérale micro-ou macro-nodulaire.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le syndrome de Cushing ?

Le deuxième avis est tout particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• Hésitation sur le diagnostic d’hypercortisolisme : résultats biologiques limites ; forme « infra-clinique » ; problème des hypercortisolismes « fonctionnels » transitoires (« pseudo-Cushing ») associés à l’alcoolisme, l’anorexie mentale, la dépression. Chez la femme enceinte.
• Hésitation sur la cause de l’hypercortisolisme : hypercortisolisme ACTH-dépendant avec IRM hypophysaire négative ; sécrétion ectopique d’ACTH « occulte » ; lésions surrénaliennes bilatérales ; causes surrénaliennes familiales (complexe de Carney, Mc Cune Albright, hyperplasie macronodulaire par mutation ARMC5).
• Hésitation sur le choix de la stratégie thérapeutique : décision de la chirurgie hypophysaire dans la Maladie de Cushing à IRM hypophysaire négative ; choix d’une deuxième ligne de traitement en cas d’échec de la chirurgie hypophysaire ; modalité et rythme de surveillance après chirurgie hypophysaire, radiothérapie, traitements médicamenteux. Choix de la chirurgie surrénalienne dans les formes « infra cliniques » avec tumeurs surrénaliennes, uni- ou bilatérales.
• En cas de corticosurrénalome.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Ai-je vraiment un syndrome de Cushing ?
• Quelle est la cause de mon syndrome de Cushing ?
• Quels sont les risques de cette maladie ?
• Comment concilier syndrome de Cushing et grossesse ?
• Est-ce qu'il y a des risques pour mes enfants ?
• Quel est le traitement le plus adapté à mon cas ?
• Quels sont les bénéfices/risques des différents traitements ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le premier spécialiste à voir est l’endocrinologue, qui posera le diagnostic de syndrome de Cushing, en établira la cause, décidera de la meilleure option thérapeutique en fonction cette cause, de la situation particulière de chaque patient et de son parcours. Si nécessaire il fera appel à d’autres spécialistes (médecine nucléaire, neurochirurgien, chirurgien viscéral, radiothérapie, oncologue).

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des maladies endocriniennes rares, et qui traite du syndrome de Cushing : Firendo. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître Firendo et identifier ses centres de prise en charge, rendez-vous sur notre article de blog : à qui s’adresser en cas de maladie endocrinienne rare ?

On suspectera l’existence d’un syndrome de Cushing devant un ensemble de manifestations cliniques, reflétant le désordre hormonal : 

• Les symptômes et/ou signes d’hypersécrétion de cortisol :

• Une hypersécrétion d’androgènes est fréquente, entraînant pour les femmes :

• Une insuffisance gonadotrope est fréquente, entraînant :

• Une hypersécrétion de minéralocorticoides est fréquente, entraînant : 

Un syndrome de Cushing sera systématiquement recherché, même en l’absence de signes cliniques « évidents » ou « patents » (on parle alors d’« hypercortisolisme infra-clinique »), devant toute tumeur surrénalienne :  

• Aujourd’hui, beaucoup de masses surrénaliennes sont découvertes de façon fortuite, par « accident », à l’occasion d’un examen d’imagerie fait pour une raison n’ayant rien à voir, a priori, avec la surrénale : on parle d’ « incidentalome » surrénalien. Il peut s’agir d’échographies abdominales, de scanners thoraciques et/ou abdominaux faits pour des raisons variées (examen de la vésicule biliaire, bilan respiratoire, bilan rénal,…). Ces examens d’imagerie débordent le cadre de l’organe primitivement visé, visualisent les surrénales, et découvrent parfois une masse de la surrénale. Le plus souvent ce sera une lésion bénigne (adénome).

• Exceptionnellement cette masse peut correspondre à un corticosurrénalome, dont les circonstances de découverte sont variables, y compris  « par accident ».

Le diagnostic se fait en deux étapes : le diagnostic « positif » d’abord, qui doit établir la réalité de l’hypercortisolisme chronique ; puis le diagnostic « étiologique », qui établit la cause du syndrome de Cushing.

Le diagnostic « positif » utilise trois types de tests qui permettent, chacun, de mettre en évidence l’hypercortisolisme :

• la mesure du cortisol dans un recueil urinaire de 24 h (cortisolurie des 24 h).
• La mesure du cortisol sanguin (ou salivaire) prélevé à minuit.
• La mesure du cortisol sanguin le matin à 08 h, après la prise orale de 1 mg de dexamethasone la veille à minuit  (« freinage rapide »).

Le diagnostic « étiologique » repose sur :

• la mesure de l’ACTH dans le sang, dont la valeur sera normale ou élevée dans la Maladie de Cushing ou la sécrétion ectopique d’ACTH ; effondrée en cas de tumeur de la surrénale.
• L’imagerie, pour mettre en évidence l’adénome hypophysaire de la maladie de Cushing (IRM hypophysaire) ; scanner thoracique pour une tumeur responsable d’une sécrétion ectopique d’ACTH ; scanner abdominal pour retrouver et caractériser une tumeur surrénalienne. Dans certains cas, des examens plus sophistiqués sont nécessaires : cathétérisme des sinus pétreux inférieurs, scintigraphies isotopiques.

Les approches thérapeutiques sont différentes, selon les causes :

Maladie de Cushing

• La chirurgie hypophysaire est le traitement de première ligne : l’approche transsphénoidale (le neurochirurgien aborde la loge hypophysaire par en dessous, en traversant le sinus sphénoïdal, en passant entre la lèvre et la gencive supérieure, ou par une narine) offre une chance sérieuse de guérison par l’ablation sélective de l’adénome corticotrope (hypophysectomie partielle), en restaurant une fonction antéhypophysaire, y compris corticotrope, normale, dans une majorité des cas. En cas d’échec ou de récidive, d’autres options sont possibles, pour contrôler l’hypercortisolisme.

• Radiothérapie hypophysaire

• Traitements médicamenteux :

• Surrénalectomie bilatérale totale

Sécrétion ectopique d’ACTH

• Ablation chirurgicale de la tumeur responsable
• En cas d’impossibilité : traitements médicamenteux à visée surrénalienne, chimiothérapie en cas de tumeur maligne, voire surrénalectomie bilatérale totale.

Tumeur surrénalienne

• Chirurgie de la (ou les) tumeur(s).