Hypoglycémie organique

L’hypoglycémie organique se définit comme une baisse anormale de la glycémie (taux de glucose dans le sang), éventuellement symptomatique, survenant généralement à jeûn. Elle s’oppose à l’hypoglycémie fonctionnelle (aussi appelée « réactionnelle »), survenant en général en réaction à un pic insulinique majeur, en post-prandial (après un repas) ou après une prise importante de glucides.

On parle classiquement d’hypoglycémie quand le glucose sanguin est inférieur à 0,50 g/L (2,78 mM/L) chez l’homme, et 0,40 g/L (2,22 mM/L) chez la femme.

Les hypoglycémies organiques, acquises de l’adulte, sont dues à différentes causes :

- L'hyperinsulinisme primaire :

• Avant tout l’insulinome : tumeur pancréatique développée à partir des cellules béta des ilots de Langerhans, source normale et unique d’insuline chez l’homme. Le plus souvent cette tumeur est sporadique, unique, et bénigne dans plus de 90 % des cas. Les insulinomes peuvent être multiples (plusieurs adénomes survenant en même temps) dans les rares formes familiales de la Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1).
• On décrit aussi des formes rares d’atteintes beta Langerhansiennes diffuses (« nésidioblastoses ») plutôt réservées à l’enfant.

- Les déficits endocriniens (Hypopituitarisme et insuffisance surrénale) :

• Le déficit en hormone de croissance (GH), surtout chez l’enfant.
• L’insuffisance surrénale, primitive (Addison) ou secondaire (insuffisance corticotrope).

- L’insuffisance hépatique sévère, où le foie n’est plus capable de stocker les réserves de glycogène suffisantes.

- Certaines tumeurs, non pancréatiques, produisant des quantités importantes d’IGF2 (et de son précurseurs, le Pro-IGF2) qui peuvent agir directement sur le récepteur de l’insuline et exercer un effet agoniste… Et donc hypoglycémiant :

• Larges tumeurs d’origine mésenchymateuse.
• Rares corticosurrénalomes.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une hypoglycémie organique ?

Un deuxième avis en cas d'hypoglycémie organique est tout particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• Hésitation sur le diagnostic qui est souvent difficile : manifestations cliniques peu franches ; hésitation entre hypoglycémie « organique » et « fonctionnelle » ; indication de l’épreuve de jeûne ; difficulté de réalisation (dans de bonnes conditions) ou de l’interprétation de l’épreuve de jeûne ; choix et évaluation des imageries pancréatiques ; détection des insulinomes qui sont souvent des petites tumeurs réclamant une grande expertise
• Hésitation sur le choix de la stratégie thérapeutique : dans le cas d’un insulinome, discussion de l’indication opératoire, du geste, du choix d’un chirurgien très spécialisé ; discussion de la stratégie opératoire complexe dans les formes multiples, familiales ; discussion de la stratégie thérapeutique globale et de la chimiothérapie dans les formes malignes.
• Pour le dépistage des patients atteints dans les formes familiales.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une hypoglycémie organique ?

• Ai-je vraiment une hypoglycémie organique ?
• Quelle est la cause de mon hypoglycémie ?
• Dois-je réaliser une chirurgie, ou une thérapie médicamenteuse ?
• Si je dois subir une chirurgie, quelle technique dois-je privilégier ?
• Si la chirurgie n'a pas fonctionné, quel autre traitement puis-je entreprendre ? 
• Suis-je atteint d'une forme familiale ? Quels risques pour mes enfants ? 
• Je souhaite avoir un enfant, est-ce compatible avec mon hypoglycémie organique ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le premier spécialiste à contacter est l’endocrinologue. En fonction du diagnostic étiologique, ce dernier fera éventuellement appel au chirurgien, médecin nucléaire, imageur, généticien. L’oncologue peut jouer un rôle dans les rares causes malignes.

On distingue deux types de manifestations cliniques de l'hypoglycémie organique :
- Des manifestations d’hyperadrénergisme réactionnel (activation du système sympathique et libération de catécholamines en réponse à l’hypoglycémie) :

• Tremblements, sueurs
• Palpitations
• Pâleur.

- Des manifestations de « neuroglycopénie centrale » (manque de glucose dans le cerveau) :

• Malaise généralisé
• Troubles cognitifs
• Au maximum désorientation, confusion, coma.

Ces manifestations sont variables d’un individu à l’autre, mais plutôt stéréotypées chez un même individu. Les circonstances de survenue sont très évocatrices : à jeûn, à distance des repas ou à l’effort.

Très caractéristique, aussi, la disparition rapide de toutes ces manifestations par la prise de glucides.

Deux circonstances concourent au diagnostic de l'hypoglycémie organique :

- A l’occasion d’une manifestation symptomatique (tremblements, sueurs, palpitations, pâleur, malaise généralisé, troubles cognitifs, ...) : mise en évidence d’une hypoglycémie.

- Au cours d’une épreuve de jeûne : en cas de suspicion clinique, on peut décider de soumettre le patient à un test fonctionnel classique : l’épreuve de jeûne. L’idée est d’observer les variations glycémiques dans les conditions d’un jeûne total pouvant aller jusqu’à 72 heures :

• Chez un individu normal : la glycémie baissera modestement, restant supérieure à 0,50 g/L chez l’homme, 0,40 g/L chez la femme. Et il n’y aura pas de manifestations cliniques.
• En cas d’hypoglycémie organique, un tel jeûne ne sera pas tenable : une hypoglycémie sera observée, plus ou moins rapidement, mais pratiquement toujours bien avant les 72 heures, souvent avant 48 heures... La plupart du temps accompagnée de manifestations cliniques reproduisant celles retrouvées à l’interrogatoire.

Ce test, potentiellement dangereux, doit toujours être effectué en milieu hospitalier, spécialisé, sous surveillance constante.


L’insuline plasmatique :

• Les prises de sang pour mesure de la glycémie doivent toujours être couplées à la mesure de l’insuline plasmatique, que ce soit à l’occasion d’un malaise ou au cours de l’épreuve de jeûne.
• La présence d’une insulinémie élevée, ou encore « normale » et donc inappropriée, coïncidant avec une hypoglycémie de jeûne signe le diagnostic d’hypoglycémie organique par hyperinsulinisme primaire.
• Inversement, si l’insuline est effondrée, le diagnostic étiologique se tournera vers les déficits endocriniens, l’insuffisance hépatique sévère, ou certaines tumeurs non-pancréatiques.

Une fois le diagnostic d’hypoglycémie organique posé, et son mécanisme identifié (hyperinsulinisme primaire ou non), l’imagerie contribuera aussi au diagnostic :

- Pour la recherche d’insulinome :

• Scanner ou IRM du pancréas,
• Voire écho-endoscopie, éventuellement complétée d’une cytoponction,
• Certaines scintigraphies également (DOPA).

- Pour les tumeurs non-pancréatiques :

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Les situations de déficit hormonal (en GH ou cortisol) et l’insuffisance hépatique sévère seront éventuellement diagnostiquées selon les approches classiques.

Le traitement de l'hypoglycémie organique dépend de sa cause :

- Pour l’insulinome :
Son traitement est avant tout chirurgical (pancréatectomie, plus ou moins large, voir énucléation de la tumeur). 

• Dans le cas le plus fréquent, d’une petite tumeur (inférieure à 2 cm), bénigne et unique : son ablation complète peut être réalisée par une pancréatectomie partielle, voire une énucléation.
• Des gestes plus compliqués seront discutés en cas de tumeurs multiples (NEM), ou malignes.
• Dans tous les cas, il est crucial d’avoir à faire à un chirurgien très spécialisé dans la chirurgie pancréatique.

Dans certains cas, des approches médicamenteuses peuvent être utiles :

• Diazoxide (Proglycem), analogues de la somatostatine, thérapies ciblées par inhibiteurs de tyrosine kinase, inhibiteurs de mTOR.
• Ces molécules sont affaire d’hyperspécialistes, dans des conditions particulières : contre-indication ou échec de la chirurgie, formes malignes et/ou métastatiques.

- Pour les autres causes d’hypoglycémies organiques :

• Les tumeurs non-pancréatiques, traitement par la chirurgie essentiellement.
• Les déficits endocriniens, traitement par une substitution adaptée.
• L’insuffisance hépatique sévère, traitement par des apports complémentaires.