Ostéochondrite disséquante d’un condyle fémoral (enfant ou adolescent)

Cette appellation compliquée désigne une atteinte nécrotique de l’os situé sous le cartilage (l’os sous-chondral) qui recouvre le condyle fémoral, au niveau du genou. Elle est dite disséquante car elle provoque progressivement le détachement d’un petit fragment d’os dans l’articulation.

L’ostéochondrite disséquante du condyle fémoral est une maladie rare qui touche généralement les enfants et les jeunes adultes (entre 8 et 20 ans), mais qui peut aussi affecter l’adulte lorsqu’elle n’est pas diagnostiquée rapidement. Le squelette de l’enfant est en grande partie composé de cartilage. Celui-ci s’ossifie au fur et à mesure que l’enfant grandit. La partie que l’os qui gagne sur le cartilage, au cours de la croissance, s’appelle le noyau d’ossification. C’est la nécrose de ce noyau d’ossification qui caractérise l’ostéochondrite.

Les causes de la maladie restent inconnues. Elle est liée à la croissance du patient. Plusieurs hypothèses sont avancées. On évoque des causes traumatiques (comme des micro traumatismes répétés, dus par exemple à une activité physique importante) ou des lésions vasculaires. Dans cette hypothèse, le cartilage souffrirait d’un manque d’oxygénation et d’apports nutritifs, ce qui entraverait le processus d’ossification. Il est fort probable que l’apparition de la maladie s’explique par l’association de plusieurs facteurs (dont des facteurs traumatiques et vasculaires).

La forme juvénile de la maladie est de meilleur pronostic et cicatrise plus facilement. En revanche, chez l’adulte, les lésions sont plus évoluées et la maladie nécessite souvent une intervention chirurgicale.

Actuellement, des recherches sont menées pour savoir si l’ostéochondrite disséquante est une pathologie en soi, ou s’il s’agit en réalité d’une forme évolutive de l’ostéochondrose. Au niveau du genou, le condyle fémoral est l’une des localisations fréquentes de l’ostéochondrite disséquante. Mais, la maladie peut également se développer ailleurs, généralement sur la tête d’un os long.

Cette affection atteint plus fréquemment les garçons que les filles, généralement après 9 ans, et l’adolescent sportif. Dans plus d’un quart des cas, ces lésions sont bilatérales. La prévalence exacte de la maladie n’est pas connue

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’ostéochondrite disséquante d’un condyle fémoral ?

Dans le cadre d’une ostéochondrite disséquante du condyle fémoral, un deuxième avis est tout à fait indiqué, dans la mesure où cette maladie rare peut engendrer des dommages sur les articulations. En effet, mal diagnostiquée ou ignorée, l’ostéochondrite disséquante peut produire plus tard des complications, en particulier de l’arthrose. En revanche, un traitement anticipé peut minimiser les effets à long terme. Si une intervention chirurgicale s’avère nécessaire, tout l’enjeu sera donc de déterminer le moment propice pour la réaliser. Il faut agir, si possible, avant l’arrêt de la croissance (et la fermeture de la plaque de croissance).

Par ailleurs, devant la diversité des traitements chirurgicaux existants, un deuxième avis ne sera pas inutile. Il permettra au patient (ou à ses parents, s’il s’agit d’un enfant) de connaître les avantages et les contraintes de chaque technique. Ainsi informé, le patient pourra participer, de manière éclairée, à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à son cas.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le degré d’évolution de la maladie ?
• Quel est le traitement proposé à ce stade ?
• Mon enfant va-t-il devoir me faire opérer ?
• En quoi consiste l’opération ?
• Mon enfant va-t-il rapidement pouvoir utiliser sa jambe ?
• Pourra-il un jour refaire du sport ?
• Le médecin propose une mosaicplastie. Combien de temps prendra la consolidation de la greffe ? Au bout de combien de temps pourra-t-il prendre appui sur sa jambe ?
• Va-t-il devoir faire de la rééducation ? Combien de temps ?
• Comment être sûr qu'il ne va pas développer d’arthrose à long terme ?
• Peut-on prévenir l’apparition de l’arthrose ?
• La maladie peut-elle récidiver après le traitement ?
• Quel surveillance doit-on mettre en place ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste pédiatrique spécialisé dans les pathologies du genou.

Lorsque l’ostéochondrite disséquante a atteint le stade où un fragment d’os se détache, des douleurs importantes et persistantes se font alors sentir. En effet, au cours du développement de la maladie, des micro fractures se forment sur la surface articulaire du fémur. Progressivement, ces micro fractures provoquent la formation d’un fragment composé de cartilage et d’os. En se détachant, ce fragment ostéochondral forme un corps mobile à l’intérieur de l’articulation, à l’origine des douleurs. Le patient se plaint de gonflements, de boiterie ou de blocages du genou. Il observe une limitation de l’extension ou de la flexion de sa jambe. Parfois il a la sensation d’avoir un corps étranger dans l’articulation.

Un bilan d’imagerie est essentiel pour poser un diagnostic. Il permet d’évaluer précisément l’étendue de la lésion. C’est l’IRM qui est devenue l’examen de référence.

Le choix du traitement dépend :

• De la localisation de la lésion.
• De la surface et de la profondeur de la lésion.
• Du potentiel de cicatrisation du patient.
• De l’état de l’articulation.
• Du stade de la maladie.
• De l’âge osseux et de l’âge réel du patient.
• De ses antécédents familiaux et médicaux du patient.
• De son état de santé général.

Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical et diffère selon l’âge du patient. Il a pour but de permettre la revascularisation de l’os sous-chondral (l’os situé sous le cartilage) et de restaurer le cartilage.

Si le patient est jeune au moment du diagnostic et que l’os est encore en croissance, le médecin préférera un traitement orthopédique. En effet, la présence du cartilage de croissance augmente le potentiel de cicatrisation spontanée de la lésion. Le traitement orthopédique repose sur l’arrêt du sport et des efforts intenses, pendant plusieurs mois. Une immobilisation du genou peut être conseillée pour les enfants les plus actifs. Sinon, une simple mise en décharge peut suffire, grâce à l’utilisation de cannes, ou d’orthèses. Toutefois, si les douleurs persistent malgré un traitement bien conduit, un traitement chirurgical pourra être proposé.

En chirurgie, plusieurs techniques coexistent : l’ablation du fragment d’os, les perforations, la fixation du fragment ou encore les greffes ostéochondrales. Chez l’adolescent, les techniques chirurgicales préconisées sont les perforations ou la fixation du fragment. Les autres traitements (greffes de chondrocytes ou mosaïcplasties) sont plutôt réservés à l’adulte.

Les perforations. A l’aide d’une petite mèche, le chirurgien pratique plusieurs perforations du fragment d’ostéochondrite, mais aussi de l’os sain qui l’entoure. Ainsi, en provoquant un saignement de la médullaire (la partie centrale) de cet os sain périphérique, on peut obtenir une revascularisation du fragment. Ces perforations sont réalisées le plus souvent sous arthroscopie.

La fixation du fragment. A l’aide de différents matériels, comme des vis, des broches ou des agrafes (résorbables ou non), le chirurgien fixe le fragment d’os instable, après l’avoir repositionné dans son emplacement naturel. Cette technique est généralement associée à une stimulation de la revascularisation.

L’ablation du fragment osseux. Dans le cas où le fragment osseux ne peut être repositionné, ou s’il circule librement dans l’articulation, il est possible d’effectuer son extraction. Il s’agit d’une opération peu invasive, mais qui est susceptible de générer de l’arthrose à long terme. Ce risque semble accru si l'ostéochondrite est étendue en surface, ou si elle est située sur zone très sollicitée.

La mosaïcplastie. Lors de cette intervention, le chirurgien prélève des petits morceaux d'os et de cartilage à un endroit sain du genou, puis les place dans la niche de l’ostéochondrite. Pour cela, des carottes ostéo-cartilagineuses sont extraites à l’aide d’un instrument spécifique, puis repositionnées côte à côte, comme pour une mosaïque, dans la zone affectée. Mais cette opération implique des suites post-opératoires longues. L’appui sur la jambe doit être évité pendant toute la période de consolidation des petites greffes. C'est une technique récente, dont les résultats à long terme ne sont pas encore connus. L’intervention dure environ une heure et nécessite 3 à 4 jours d’hospitalisation.

La greffe de chondrocytes. Cette technique consiste à prélever des cellules cartilagineuse du patient (les chondrocytes) puis à les cultiver pour les multiplier, et à les injecter au niveau de l’ostéochondrite. Un premier prélèvement de cellules cartilagineuses est effectué sous arthroscopie, sur une zone du genou peu sollicitée. Puis les cellules sont mises en culture. Dans un deuxième temps, le chirurgien pratique une arthrotomie (une ouverture de l’articulation) et prépare le lit de la lésion pour permettre de recevoir les chondrocytes. Ceux-ci sont ensuite injectés dans la zone affectée. Enfin, l’arthrotomie est refermée. Il faut ensuite attendre que cette culture de cellules se transforme en cartilage, ce qui peut prendre un certain temps. L’opération est suivie d’une période de rééducation. Là encore, il s’agit d’une technique récente dont les résultats à long terme sont mal connus.