Cancer de l'ovaire

Les ovaires font partie de l’appareil reproducteur de la femme et sont situés de chaque côté de l’utérus. Lorsque la femme est en âge de procréer, les ovaires libèrent, chaque mois, des ovules et produisent des hormones (œstrogènes et progestérone), qui jouent un rôle dans les transformations de la puberté (développement des seins, changement de la silhouette…) ainsi que dans la régulation du cycle menstruel et de la reproduction.

Les cancers de l’ovaire se développent à partir des cellules qui composent les ovaires, le plus souvent les cellules épithéliales qui constituent la couche externe de l’ovaire (9 cas sur 10). On parle alors d’adénocarcinome. Très souvent les cellules cancéreuses s’étendent au-delà de l’ovaire dans la cavité abdomino-pelvienne et se fixe sur l’enveloppe qui l’entoure (le péritoine) et/ou les organes qu’elle contient (intestin grêle, côlon, rate, etc…). Il peut aussi y avoir une atteinte des ganglions lymphatiques. En revanche, les métastases à distance (foie, poumon, os) sont beaucoup plus rares et tardives.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer de l'ovaire ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un cancer de l’ovaire car il s’agit d’un sujet qui touche à la vie intime la plus profonde de la femme et qui a des répercussions sur la vie de couple, sur la famille, sur l’activité professionnelle de la personne. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée. Les traitements sont multiples (chirurgie, chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie) et il est important de définir leur ordre et le bon moment pour leur mise en œuvre. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’une rechute intervient. Dans le cadre de cancers rares de l’ovaire, des approches spécifiques peuvent être mises en œuvre, notamment en lien avec les dernières connaissances scientifiques.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• On me propose une chirurgie avec retrait des deux ovaires, or je souhaite être mère. Y-a-t-il  des alternatives? Quels sont leurs bénéfices/risques ?
• Je dois subir une chirurgie, quelle est la bonne technique opératoire ? Quelle voie d’accès : laparotomie (« à ventre ouvert ») ou cœlioscopie (« à ventre fermé ») ?
• Doit-on me proposer une chimiothérapie en amont de la chirurgie pour faciliter son retrait ?
• Existe-t-il plusieurs médicaments de chimiothérapie ? Comment choisir ? Faut-il combiner ces médicaments ?
• L’immunothérapie est-elle indiquée dans le cancer de l’ovaire ?
• Je fais une rechute, quels traitements privilégier désormais ? A quel moment commencer le traitement ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?
• J’ai un cancer rare de l’ovaire, quels traitements privilégier ?
• J’ai un cancer de l’ovaire : mes enfants sont-ils plus à risque d’en développer un également ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins référents du cancer de l’ovaire sont :

• Le gynécologue, spécialiste des maladies de l’appareil génital. Il pratique l’interrogatoire à la recherche de symptômes et de facteurs de risque de cancer de l’ovaire ainsi que l’examen physique et prescrit les examens complémentaires de première intention afin de confirmer le diagnostic.
• Le chirurgien gynécologue pratique la prise en charge chirurgicale et participe ainsi au diagnostic (grâce aux prélèvements réalisés pendant la procédure), au pronostic (il visualise l’étendue des lésions lors du geste chirurgical) et au traitement (il enlève les zones touchées par le cancer). Il est important que le chirurgien pratique régulièrement ce type de chirurgie et ait l’habitude de prendre en charge les cancers de l’ovaire.
• L’oncologue médical, spécialiste des cancers, propose des traitements complémentaires à la chirurgie (chimiothérapie).
• Le radiologue, peut être amené à relire les différents examens d’imagerie réalisés.
• L’anatomopathologiste examine les divers prélèvements réalisés par le chirurgien au cours de la chirurgie première.

Le cancer de l’ovaire est longtemps asymptomatique ce qui explique que le diagnostic du cancer de l’ovaire soit souvent tardif. Parmi les symptômes devant alerter, on retrouve : une altération de l’état général, une ascite (présence de liquide dans la cavité abdominale entraînant une augmentation du périmètre abdominal), une masse abdominale, ainsi que des signes digestifs (constipation prolongée, troubles du transit), témoignant d’un stade souvent déjà avancé du cancer de l’ovaire. Ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer de l’ovaire, ce qui peut parfois entraîner un retard au diagnostic.

Le diagnostic de cancer de l’ovaire se base tout d’abord sur l’interrogatoire de la patiente à la recherche de symptômes digestifs ou gynécologiques évocateurs de cancer de l’ovaire. La recherche de facteurs de risque tels qu’un terrain génétique prédisposant (antécédents familiaux de cancer de l’ovaire et/ou du sein) et un examen physique gynécologique et général doivent également être réalisés par le médecin lors de la consultation.

Les examens complémentaires réalisés en cas de suspicion de cancer de l’ovaire sont : un bilan biologique avec des dosage des marqueurs tumoraux (CA125, HE4 par exemple) et bilan nutritionnel, une échographie abdomino-pelvienne, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, complété par une IRM abdomino-pelvienne en cas de masse pelvienne.

Une prise en charge chirurgicale d’emblée est systématique : la réalisation de biopsies chirurgicales lors d’une cœlioscopie  permet de confirmer le diagnostic et de visualiser l’étendue des lésions.

Le choix du traitement du cancer de l’ovaire dépend :

• du type histologique de la tumeur (cellule à l’origine du développement du cancer),
• de son stade (degré d’extension),
• de son grade (degré d’agressivité),
• de la présence de certaines anomalies moléculaires sur la tumeur (mutations des gènes BRCA1 et 2, score d’instabilité génomique)
• Mais aussi des caractéristiques personnelles de la patiente : âge, antécédents médicaux et chirurgicaux, état de santé général, contre-indications éventuelles à certains traitements et choix de vie.

Il est important de vérifier que le centre qui prend en charge la patiente est habilité à prendre en charge les cancers de l’ovaire et que les praticiens qui y exercent ont l’habitude de cette pathologie. En particulier, il faut bien s’assurer que le chirurgien est spécialisé dans la prise en charge des cancers de l’ovaire.

La chirurgie et la chimiothérapie constituent les deux traitements principaux des cancers de l’ovaire.

La chirurgie est à la fois diagnostique (cœlioscopie exploratrice) pour évaluer l'étendue du cancer et réaliser des biopsies, mais aussi thérapeutique pour ôter la tumeur et l’ensemble des localisations de la cavité abdomino-pelviennes. Dans la grande majorité des cas, il est nécessaire de retirer les deux ovaires, les deux trompes de Fallope et l’utérus. D’autres organes proches des ovaires peuvent aussi être enlevés s’ils sont atteints. Pour les femmes jeunes qui désirent avoir une grossesse, un traitement conservateur consistant à ne retirer que l’ovaire et la trompe de Fallope concernés peut être étudié, mais il s’agit d’une situation très rare et sous conditions strictes.

Lorsque cela est réalisable, on privilégie la chirurgie en première intention. Parfois cela n’est pas réalisable, soit parce que les lésions sont trop étendues et leur exérèse complète nécessiterait une chirurgie trop lourde, soit parce que l’état général de la patiente ne le permet pas. On réalise alors une chimiothérapie première dans le but de faire régresser les lésions et on réévalue les choses à mi-parcours pour réaliser la chirurgie à ce moment-là.

La chimiothérapie est systématique (sauf situations rares) et peut donc être pratiquée soit en amont de la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur et faciliter son retrait, soit a posteriori, pour compléter la chirurgie et limiter les risques de récidive. Si la chirurgie ne peut pas être pratiquée, la chimiothérapie devient le traitement principal du cancer.

Certaines thérapies ciblées (immunothérapies, antiangiogénique, inhibiteurs de PARP) peuvent être proposées en association avec la chimiothérapie ou en traitement de maintenance après la chimiothérapie, parfois dans le cadre d’essais thérapeutiques.

La radiothérapie n’est jamais proposée dans le cancer de l’ovaire.

La recherche d’une prédisposition génétique est systématique en cas de cancer de l’ovaire. C’est important non seulement pour la patiente, car ce syndrome prédispose à la fois au cancer de l’ovaire et au cancer du sein (syndrome sein-ovaire, anomalies des gènes BRCA1 et 2), mais aussi pour ses apparentées.