Mélanome

Le mélanome est un cancer de la peau qui se développe à partir des cellules productrices de pigment, et dont la détection précoce est déterminante pour le pronostic.

Le saviez-vous ? Le mélanome représente environ 3 % des cancers en France, avec près de 7 300 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. C'est le cancer de la peau le plus grave, car il peut se propager à d'autres organes s'il n'est pas traité à temps.

D'où vient le mélanome ?

Le mélanome se développe à partir des mélanocytes : les cellules de la peau responsables de la fabrication de la mélanine, le pigment qui donne sa couleur à la peau. Ces cellules se transforment et se multiplient de façon anarchique pour former une tumeur maligne, appelée tumeur primitive.

Sans traitement, la tumeur progresse en profondeur dans les couches de la peau, puis atteint des vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Les cellules cancéreuses peuvent alors migrer vers d'autres organes et former de nouvelles tumeurs : les métastases.

Quels sont les différents types de mélanome ?

Il existe quatre types principaux de mélanome cutané :

• Le mélanome de Dubreuilh, aussi appelé lentigo malin

• Le mélanome superficiel extensif (ou SSM)

• Le mélanome acrolentigineux, localisé au niveau des mains, des pieds et des ongles

• Le mélanome nodulaire

Comment le mélanome apparaît-il ?

Dans 70 % des cas, le mélanome apparaît spontanément sur une peau saine, voire sur les muqueuses. Dans 30 % des cas, il se développe à partir d'un nævus (grain de beauté) existant, qui change alors de forme, de couleur, puis s'épaissit.

Un deuxième avis permet de confirmer le diagnostic, de s'assurer que le traitement proposé est le plus adapté, et d'explorer toutes les options disponibles dans votre situation.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le mélanome ?

Demander un deuxième avis médical est particulièrement utile dans les situations suivantes :

• Vous ne comprenez pas votre diagnostic ou il vous a été mal expliqué

• Votre diagnostic a été posé par un médecin non spécialisé dans les cancers de la peau

• Votre traitement est inclus dans un essai clinique

• Le traitement proposé est très agressif

• Plusieurs choix de traitements sont possibles dans votre cas

• La zone à opérer est importante et vous souhaitez connaître les possibilités de reconstruction

• Une procédure d’exérèse du ganglion sentinelle vous est proposée

• Un traitement complémentaire après la chirurgie vous est proposé

Quelles questions poser à un expert ?

Voici les questions les plus fréquentes que les patients posent lors d'un deuxième avis :

• Quel est le traitement le plus adapté à mon cas ? Pourquoi celui-là ?

• En quoi consistent les traitements proposés ?

• Quels sont leurs avantages et leurs risques ?

• Quels sont les effets à moyen et long terme ?

• Dois-je faire de l'immunothérapie après l'exérèse ?

• Dois-je faire de la radiothérapie ou de la chimiothérapie en complément ? Si oui, pendant combien de temps ?

• Existe-t-il des alternatives à la chirurgie ?

• Quelle sera l'incidence de l'opération sur l'aspect esthétique ?

• L'opération peut-elle être « délabrante » dans mon cas ? Une chirurgie esthétique serait-elle possible, et combien de temps après ?

• En quoi consiste la exérèse du ganglion sentinelle ?

Plusieurs médecins spécialisés peuvent intervenir dans la prise en charge du mélanome, souvent en équipe.

Dermatologue et l'onco-dermatologue

Le dermatologue est le spécialiste de la peau. Il réalise l'acte chirurgical initial pour retirer le mélanome, confirme le diagnostic, puis propose une stratégie de traitement en discussion avec le patient.

Lorsqu'il est onco-dermatologue (c'est-à-dire dermatologue ayant obtenu une qualification spécifique en oncologie cutanée), il peut prescrire et assurer lui-même le suivi des traitements anticancéreux : immunothérapie, thérapie ciblée, chimiothérapie.

L'oncologue médical

L'oncologue médical est le spécialiste des cancers et de leurs traitements. Il prescrit les traitements à visée anticancéreuse lorsqu'ils ne sont pas assurés par l'onco-dermatologue.

Le chirurgien plasticien

Le chirurgien plasticien intervient après la chirurgie principale lorsqu'une reconstruction cutanée est nécessaire, notamment en cas d'exérèse étendue.

L'anatomopathologiste

L'anatomopathologiste est le médecin de laboratoire qui analyse au microscope les prélèvements de biopsie. Il confirme le diagnostic de mélanome et mesure des facteurs pronostiques essentiels, comme l'indice de Breslow, qui guident la suite du traitement.

Le mélanome se manifeste principalement par l'apparition ou la modification d'une tache pigmentée sur la peau.

Les premiers signes à surveiller

Le mélanome se manifeste le plus souvent par :

• L'apparition d'une tache pigmentée dont la couleur va de l'orangé au marron foncé selon le phototype, qui grossit rapidement en largeur en 3 à 6 mois, puis en épaisseur, et prend une couleur irrégulière

• La modification d'un grain de beauté existant : élargissement, bords qui deviennent irréguliers, couleur inhomogène

À retenir : Toute tache brune qui apparaît et grossit rapidement doit être montrée à un médecin. Un grain de beauté qui change d'aspect doit être consulté rapidement, même s'il est présent depuis de nombreuses années ou depuis la naissance.

Comment surveiller soi-même sa peau ?

Vous pouvez vous appuyer sur la règle ABCDE pour repérer une lésion suspecte :

• A comme Asymétrie : la tache n'est pas régulière

• B comme Bords irréguliers : ses contours sont mal délimités

• C comme Couleur non uniforme : plusieurs teintes sont présentes

• D comme Diamètre supérieur à 5–6 mm

• E comme Évolution : changement de taille, de forme ou de couleur

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

En cas de suspicion, la tache pigmentée doit être retirée en totalité par le spécialiste pour permettre une analyse microscopique. C'est cet examen qui confirme le diagnostic de mélanome cutané. Une biopsie partielle n'est pas recommandée, car elle ne permet pas de mesurer précisément l'épaisseur de la tumeur.

Le diagnostic du mélanome repose sur l'examen clinique et la dermoscopie, puis sur l'analyse en laboratoire d'une pièce de peau retirée chirurgicalement.

L'examen clinique et la dermoscopie

Le médecin commence par un examen clinique attentif de la lésion et de l'ensemble de la peau. Il recueille vos antécédents personnels et familiaux, votre historique d'expositions solaires, et l'évolution de la lésion.

La dermoscopie (examen à l'aide d'un appareil grossissant spécialisé) améliore significativement la détection des lésions suspectes par rapport à l'œil nu. Elle est réalisée par un dermatologue.

Toute lésion présentant au moins deux critères de la règle ABCDE doit être adressée en semi-urgence à un spécialiste.

La confirmation par exérèse et analyse histologique

La seule façon de confirmer le diagnostic est de retirer la lésion en totalité avec une fine marge de 2 mm autour (c'est l'exérèse diagnostique), puis de l'analyser en laboratoire. C'est le rôle de l'anatomopathologiste, qui mesure précisément :

• L'indice de Breslow : l'épaisseur maximale de la tumeur, exprimée en millimètres. C'est le principal facteur pronostique.

• La présence ou non d'une ulcération (plaie) à la surface de la tumeur

• L'index mitotique : le nombre de cellules cancéreuses en train de se diviser

La recherche de la mutation BRAF

Sur la pièce opératoire, une analyse génétique est réalisée pour rechercher une altération spécifique du code génétique de la tumeur, appelée mutation BRAF. Ce résultat est indispensable dès lors qu'un traitement médicamenteux est envisagé : il conditionne le choix entre immunothérapie et thérapie ciblée.

Le bilan d'extension : évaluer la propagation

Une fois le diagnostic confirmé, un bilan d'imagerie est réalisé pour savoir si le cancer s'est propagé. Son contenu dépend du stade :

Ce bilan est décidé lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), c'est-à-dire une réunion entre plusieurs médecins spécialistes.

Les facteurs de risque : qui est concerné ?

Les spécialistes ont identifié plusieurs facteurs qui augmentent le risque de développer un mélanome.

Liés à votre profil physique :

• Un phototype clair : peau claire, cheveux blonds ou roux, yeux clairs, éphélides nombreuses, sensibilité accrue au soleil

• De nombreux grains de beauté : au-delà d'une quarantaine, le risque est augmenté

• Des grains de beauté atypiques : de grande taille, aux bords irréguliers, à la couleur inhomogène — même en petit nombre

• Un nævus congénital géant : un grain de beauté présent dès la naissance et de grande taille (plus de 20 cm)

Liés à votre histoire solaire :

• Des coups de soleil dans l'enfance ou l'adolescence : un coup de soleil sévère pendant l'enfance peut doubler le risque

• Une exposition solaire prolongée, surtout durant l'enfance, par exemple en ayant vécu dans un pays chaud

Liés à votre histoire médicale et familiale :

• Un antécédent familial de mélanome : environ 10 % des mélanomes surviennent dans un contexte familial. Si un parent proche (parents, frères, sœurs) a déjà eu un mélanome, votre risque est augmenté. Dans certains cas, une consultation avec un spécialiste en génétique peut être proposée.

• Un antécédent personnel de mélanome : l'un des facteurs de risque les plus importants pour en développer un second

• Une immunodépression : certaines maladies ou certains traitements affaiblissent profondément les défenses immunitaires. Cette situation particulière augmente le risque de mélanome.

À noter : L'exposition aux UV artificiels (cabines de bronzage) est également un facteur de risque reconnu. Il n'existe pas de « bronzage sain » : le bronzage correspond déjà à une réaction de défense de la peau face aux rayons solaires.

Le traitement du mélanome repose sur la chirurgie pour les formes localisées, et sur des traitements médicaux pour les formes avancées ou métastatiques.

Le choix du traitement dépend de plusieurs éléments propres à votre situation :

• La localisation du mélanome sur votre corps

• Son épaisseur, mesurée en millimètres sous le microscope : c'est l'indice de Breslow

• La présence ou non d'une ulcération à la surface du mélanome

• La présence ou non de cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques (stade dit « loco-régional »)

• La présence ou non de métastases dans d'autres organes (stade dit « métastatique »)

Dans tous les cas, votre dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : une réunion où oncologues, dermatologues, chirurgiens et anatomopathologistes définissent ensemble le traitement le plus adapté à votre cas, en s'appuyant sur les recommandations officielles de bonnes pratiques.

La chirurgie : le traitement de référence

La chirurgie dermatologique est le traitement principal du mélanome à tous les stades localisés. Elle se déroule en deux temps.

1er temps : l'exérèse diagnostique

Le chirurgien retire complètement le mélanome avec une fine marge de 2 mm autour. Cette intervention se fait le plus souvent sous anesthésie locale, en consultation ou en hôpital de jour. La pièce retirée est analysée par l'anatomopathologiste.

2e temps : la reprise chirurgicale élargie

Une fois le résultat connu, une deuxième intervention retire une zone de peau saine autour de la cicatrice. La marge de sécurité varie selon l'épaisseur du mélanome :

Cette deuxième intervention peut se faire sous anesthésie locale si elle est réalisée seule, ou sous anesthésie générale lorsqu'elle est combinée à la recherche du ganglion sentinelle.

Suites opératoires

Une cicatrice reste visible après l'intervention. Selon la localisation et la taille de la zone retirée, une reconstruction cutanée (greffe de peau ou lambeau local réalisé par un chirurgien plasticien) peut être nécessaire. Les soins de cicatrice sont ensuite assurés par votre médecin traitant. Une photoprotection stricte de la zone opérée est indispensable pendant la cicatrisation.

La procédure du ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle est le ou les premiers ganglions lymphatiques qui drainent la zone où se trouvait le mélanome. Les analyser permet de savoir si des cellules cancéreuses ont commencé à se propager, et d'orienter la décision sur un éventuel traitement complémentaire.

Cette procédure est réalisée en même temps que la reprise chirurgicale élargie, sous anesthésie générale. Avant l'opération, un produit est injecté près de la cicatrice par un médecin nucléaire. Ce produit remonte naturellement vers les ganglions les plus proches, permettant au chirurgien de les repérer et de les retirer (1 à 3 ganglions en général). Il y a donc deux petites cicatrices à l'issue de l'opération.

À qui est-elle proposée ?

• Mélanome de plus de 1 mm de Breslow : la procédure peut être proposée, à condition que votre état de santé soit compatible avec un traitement complémentaire si nécessaire

• Entre 0,8 mm et 1 mm, ou en cas d'ulcération : la question est discutée au cas par cas

• En dessous de 0,8 mm sans ulcération : la procédure n'est pas indiquée

• Pour les mélanomes très épais (plus de 2 mm ulcéré ou plus de 4 mm) : lorsqu'un traitement par immunothérapie est d'emblée décidé, la recherche du ganglion sentinelle peut ne pas être nécessaire car elle ne changerait pas la décision de traitement

Si le ganglion sentinelle est positif (c'est-à-dire qu'il contient des cellules cancéreuses), un traitement complémentaire d'1 an vous sera proposé. Dans la grande majorité des cas, il n'est plus nécessaire de retirer tous les ganglions de la zone concernée : cette pratique, appelée curage ganglionnaire, a été abandonnée car elle ne bénéficie pas au patient dans cette situation. Le curage reste indiqué uniquement si des ganglions sont identifiés lors d'un examen clinique ou d'une imagerie.

À retenir : La présence d'une micrométastase dans le ganglion sentinelle n'implique plus la réalisation d'un curage ganglionnaire dans l'immense majorité des cas.

Les traitements médicaux complémentaires (adjuvants)

Après la chirurgie, un traitement médicamenteux complémentaire peut vous être proposé pour réduire le risque de récidive. On parle de traitement adjuvant, donné en complément de la chirurgie.

Ces traitements sont désormais recommandés non seulement en cas d'atteinte des ganglions, mais aussi pour les mélanomes épais sans atteinte ganglionnaire connue. La décision est toujours discutée en RCP et avec vous, en tenant compte de vos préférences et de votre état de santé général.

Deux types de traitements sont disponibles, chacun pendant une durée d'1 an :

L'immunothérapie (anti-PD1)

Elle stimule vos propres défenses immunitaires pour qu'elles détruisent les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles. Elle est administrée par perfusion intraveineuse toutes les 2 à 4 semaines, en hôpital de jour. Elle peut provoquer des effets indésirables liés à une réaction du système immunitaire : fatigue, éruptions cutanées, diarrhées, inflammations de certains organes. Une surveillance régulière est indispensable.

La thérapie ciblée (anti-BRAF + anti-MEK)

Elle est une option si votre mélanome présente la mutation BRAF, une altération génétique recherchée systématiquement sur la pièce opératoire. Ces médicaments bloquent directement la croissance des cellules cancéreuses. Ils se prennent par voie orale (comprimés), tous les jours pendant 1 an.

L'immunothérapie néoadjuvante

Dans certaines situations, notamment lorsque le mélanome est opérable mais présente un risque élevé, les médecins peuvent proposer de débuter l'immunothérapie avant la chirurgie, pour réduire la tumeur et évaluer sa réponse au traitement. Cette approche est discutée au cas par cas en RCP.

Le traitement du mélanome métastatique

Lorsque le mélanome a envoyé des cellules dans d'autres organes (poumons, foie, cerveau…), les traitements médicaux prennent le relais de la chirurgie. Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années, transformant profondément le pronostic de cette maladie.

L'immunothérapie

Elle reste le traitement de référence en première intention pour la plupart des patients. Elle peut être utilisée seule (anti-PD1 ) ou en association avec un autre immunothérapeutique ciblant un point de contrôle différent du système immunitaire (anti-CTLA4 ). Cette double immunothérapie est plus puissante, mais elle entraîne des effets indésirables plus fréquents et nécessite une surveillance étroite.

La thérapie ciblée

Les médicaments anti-BRAF et anti-MEK constituent une alternative efficace si votre tumeur présente la mutation BRAF. Le choix entre immunothérapie et thérapie ciblée en première intention est discuté avec votre onco-dermatologue, en tenant compte de votre situation personnelle.

La chimiothérapie

Certains médicaments par perfusion peuvent être discutés dans des situations plus avancées, lorsque les autres traitements n'ont plus d'effet.

Les thérapies cellulaires par lymphocytes TIL

Des cellules immunitaires sont prélevées dans la tumeur, amplifiées en laboratoire puis réinjectées dans l'organisme. Cette approche représente une option pour les patients en échec des traitements habituels et fait l'objet de recherches actives.

Le suivi après traitement

Le suivi après traitement est organisé à vie, avec un rythme qui varie selon le stade de votre mélanome.

L'auto-surveillance est essentielle entre deux consultations. Inspectez votre peau tous les 3 mois. Consultez rapidement si vous observez :

• L'apparition d'une nouvelle tache ou d'un ganglion palpable

• Une dépigmentation de la peau (apparition de zones blanches)

• Une boule sous la peau

• Un symptôme inhabituel persistant plus de 15 jours (toux, douleur, maux de tête)

À retenir : La surveillance clinique est maintenue à vie pour tous les stades. L'auto-examen cutané trimestriel, combiné aux consultations régulières, est votre meilleur outil de détection précoce d'une éventuelle récidive.

France Asso Cancer et Peau (FACP)

Anciennement connue sous le nom de "Vaincre le Mélanome", cette association sensibilise le grand public aux dangers des rayons UV, accompagne les patients dans leur parcours de soin et collecte des fonds pour soutenir la recherche.

Mélanome France

Gérée par des patients et pour les patients, cette structure s'attache à vulgariser l'information médicale sur les traitements, à briser l'isolement des malades grâce à des groupes de soutien, et à défendre un meilleur accès à l'innovation thérapeutique.

Fédération Française de la Peau (FFP)

Cette fédération regroupe de nombreuses associations de patients souffrant de maladies dermatologiques (dont les cancers cutanés) afin de défendre leurs droits, d'améliorer leur qualité de vie et de faire de la prévention à grande échelle.

RoseUp Association
Agréée par le ministère de la Santé, RoseUp informe, accompagne et défend les droits des femmes touchées par tout type de cancer (dont le mélanome) dès l'annonce du diagnostic et jusqu'à un an après la fin des traitements, à travers des espaces d'accueil physiques et une plateforme d'accompagnement en ligne.

La Ligue contre le cancerFondée en 1918 et reconnue d'utilité publique depuis 1920, la Ligue contre le cancer est présente dans tous les départements de France et s'adresse à toute personne concernée par un cancer, quelle qu'en soit la localisation, en proposant un soutien psychologique, des aides sociales, des activités physiques adaptées et un accompagnement vers le retour à l'emploi.

Centres de référence et centre experts

Institut Curie (Paris) — Centre de Référence des Mélanomes de l'Uvée

Ce centre labellisé par l'Institut National du Cancer (INCa) est le recours national hyperspécialisé dédié exclusivement au diagnostic et au traitement de la forme rare de mélanome qui se développe à l'intérieur de l'œil.

• Vous souhaitez mieux comprendre le rôle de la dermoscopie et le déroulement d'une consultation cutanée ? Découvrez comment se déroule le diagnostic des maladies de la peau.

• Vous voulez aller plus loin dans votre compréhension du mélanome ? Visionnez notre webinaire sur le mélanome où un onco-dermatologue répond à vos questions.

• Le mélanome fait partie de la famille des tumeurs et cancers de la peau : retrouvez sur cette page l'ensemble des pathologies cutanées prises en charge par deuxiemeavis.fr.

• Pour comprendre la différence entre mélanome, carcinome basocellulaire et carcinome épidermoïde, consultez notre page dédiée aux cancers de la peau.

• Vous vous interrogez sur ce qu'est la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui décide de votre traitement ? Tout est expliqué dans notre article Cancer : qu'est-ce qu'une RCP ?