Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est un rétrécissement du calibre des artères amenant le sang vers les cuisses et les mollets. 

Un million de personnes en France sont concernés et l’incidence est en augmentation ces dernières années. 

L’origine principale de cette maladie est liée à des dépôts d’athérome dans la paroi des artères, c’est-à-dire un amas de graisse, de cholestérol, de cellules mortes et d'autres substances. En raison du rétrécissement des artères, moins de sang riche en oxygène peut atteindre les muscles et les tissus des membres inférieurs. 

Les facteurs de risque identifiés de cette maladie sont similaires à ceux des maladies cardiovasculaires : le tabac, le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, l’âge supérieur à 60 ans, les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, la sédentarité ainsi que l’obésité…

Pourquoi demander un deuxième avis pour l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ?

Il peut être judicieux d’aller voir un médecin pour un deuxième avis, tout d’abord pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité de la maladie, étant donné que le stade de la maladie conditionne le type de traitement. 

De plus, cela permettrait d’explorer toutes les options de traitement et voir si une opération peut être évitée dans un premier temps. 

Discuter des alternatives moins invasives permettrait de réduire les effets secondaires ou les risques de complications.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Est-ce que le diagnostic de l’AOMI est bien confirmé et quel est son stade ? 
• Est-ce que je présente des facteurs de risque supplémentaires non pris en compte dans mon traitement actuel ? 
• Quelles sont les différences entre les traitements possibles et quels sont les taux de réussite de chacun ?

Pour ce deuxième avis, vous devriez consulter un médecin vasculaire, spécialiste des maladies des vaisseaux. 

Si une opération est envisagée (endovasculaire ou ouverte), un chirurgien vasculaire, un radiologue interventionnel ou un cardiologue interventionnel pourrait être vu. 

Enfin, un suivi chez un cardiologue devrait être commencé pour diminuer les facteurs de risque qui auraient pu amener à cette maladie.

Quels sont les examens à transmettre ?

Lors de cette consultation, il est intéressant d’apporter un dossier médical complet avec vos traitements, votre historique médical ainsi que les résultats d’une prise de sang (cholestérol, glycémie, bilan rénal), cela permettra au médecin d’évaluer les facteurs de risque. 

Si il a déjà été réalisé, il serait important d’apporter le compte rendu de l'écho doppler des membres inférieurs. 

De plus, si le médecin précédent l’a réalisé, il vaut mieux apporter les résultats des tests de marche pour évaluer la claudication intermittente.

60% des personnes atteintes d’artériopathie ne ressentent pas de symptômes. 

Les symptômes de la maladie peuvent se manifester à l’effort (on parle d’ischémie d’effort) ou lorsque l’atteinte est plus grave au repos (on parle d’ischémie critique). 

Dans les cas d’ischémie d’effort, le patient peut ressentir une claudication intermittente, c’est-à-dire une douleur, une crampe ou une fatigue dans les fesses, les cuisses et/ou les mollets qui surviennent lors de la marche ou d’un exercice, après une certaine distance (on parle de périmètre de marche). Ces douleurs disparaissent dès l’arrêt de l’effort qui l’a induit. 

D’autres symptômes sont observables : une sensation de froid dans les jambes ou les pieds, une cicatrisation plus lente des plaies, une coloration pâle ou bleutée de la peau, une pilosité réduite ainsi qu’une atrophie musculaire. 

Si le stade est très avancé (ischémie critique), la douleur peut être permanente et souvent majorée la nuit, obligeant la personne à laisser pendre la jambe en dehors du lit ou à se lever. Dans cette forme sévère d’artériopathie, des plaies peuvent survenir spontanément, après un choc minime ou une ampoule. Cette situation est grave et nécessite une consultation urgente (surtout en cas de diabète) pour éviter l’évolution vers l’infection ou la gangrène, pouvant aller dans les cas extrêmes vers une amputation. 

La majorité des patients étant asymptomatiques, un dépistage peut être fait par le médecin si vous avez plus de 60 ans ou que vous êtes plus jeunes mais avec des facteurs de risque identifiés tels qu’un antécédent de diabète, d’hypertension artérielle ou devant un examen clinique suspect (absence de pouls au pli de l’aine, derrière le genou ou au niveau des chevilles, présence d’un souffle vasculaire à l’auscultation ou un des symptômes précédents). 

Le diagnostic de cette maladie, suspectée sur les signes cliniques évoqués plus haut, est confirmé par la mesure des IPS (signifiant indice de pression systolique). Pour calculer cet indice, votre médecin prend la pression artérielle systolique de vos 2 tibias et de vos bras et divise la pression à la cheville par la pression au bras. La normale de cette valeur est comprise entre 0,9 et 1,4. Si cette valeur est inférieure à 0,9, le diagnostic d’artériopathie des membres inférieurs est retenu.

Pour affiner le diagnostic (sévérité et localisation des rétrécissements), votre médecin vous prescrira un écho-doppler artériel des membres inférieurs. Cet examen apporte des informations morphologiques (type de plaque d’athérome, localisation, degré de rétrécissement) et des informations hémodynamiques (mesure de la vitesse et des débits du sang circulant dans les artères).

Il s’agit de l’examen de première intention, mais aussi celui réalisé pour le suivi de la maladie. Il est généralement réalisé par les médecins vasculaires, les cardiologues et plus rarement les radiologues.

De plus, votre médecin pourrait demander la réalisation d’une épreuve de marche sur tapis. Le but est de vous faire marcher à une vitesse standardisée à 3,2 km/h avec 10% de pente tout en mesurant vos IPS avant et après cet effort. SI cet IPS s’effondre après l’effort, cela permet de conforter l’origine artérielle du problème. 

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs se présente sous forme de 4 stades : le stade 1 (asymptomatique), le stade 2 (ischémie d’effort avec des douleurs apparaissant au bout d’une certaine distance de marche), le stade 3 (ischémie de repos avec des douleurs permanentes), le stade 4 (ischémie critique avec apparition de plaies ou d’ulcères douloureux, ne cicatrisant pas spontanément).

Lorsque le diagnostic d’artériopathie oblitérante est posé, et quel que soit la symptomatologie, il convient de corriger les facteurs de risque de la maladie pour limiter son évolution : sevrage tabagique, dépistage et traitement de l’hypertension artérielle ou du diabète, correction du cholestérol, une éventuelle perte de poids en cas de surpoids ou d’obésité et reprise d’une activité physique régulière (en particulier la marche).

La correction de ces facteurs de risque peut nécessiter la prescription de médicaments.

Quel que soit le stade de la maladie, les statines sont recommandées, à la fois pour réduire le cholestérol si besoin, mais aussi pour stabiliser les plaques d’athérome et limiter leur évolution.

Si votre maladie a atteint le stade 2, vous seront également prescrits un antiagrégant plaquettaire ainsi qu’un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) ou un ARA2 (antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II de type 2). Ils permettront d’améliorer la circulation sanguine et de protéger les vaisseaux sanguins. 

Pour améliorer les symptômes à ce stade, une rééducation supervisée à la marche, si elle est disponible, vous sera prescrite en première intention. A défaut, il vous sera demandé des efforts de marche quotidiens pour aider à développer la circulation de suppléance afin de réduire ou de faire disparaître les douleurs à l’effort.

Après quelques mois, si cette rééducation n’a pas été suffisamment efficace et que vos douleurs altèrent votre quotidien et votre qualité de vie, une intervention plus invasive vous sera proposée.

Si votre maladie a atteint le stade 3 ou 4, donc celui de l’ischémie permanente ou critique, une intervention en urgence ou semi-urgence s'impose. 

Dans la majorité des cas aujourd’hui, il est proposé une intervention endovasculaire mini-invasive, sans ouverture et sans cicatrice (réalisée par un radiologue interventionnel, un chirurgien vasculaire ou un cardiologue interventionnel, en fonction des centres et des régions).

Cette opération est réalisée sous anesthésie locale souvent associée à une sédation et est de plus en plus réalisée en ambulatoire (sans dormir à l’hôpital ou à la clinique). Elle vise à élargir la lumière des vaisseaux en écrasant la plaque d’athérome à l’aide d’un ballonnet gonflé temporairement dans l’artère. Parfois, il peut être nécessaire de mettre en place un stent (sorte de ressort métallique) pour maintenir la lumière du vaisseau bien ouverte.

Dans de plus rares cas, une opération chirurgicale « ouverte » (réalisée par un chirurgien vasculaire) peut vous être proposée.

Il existe différentes types d’opération : 

• le pontage artériel, consistant à contourner l’artère obstruée (en utilisant une veine ou un tube en plastique), 
• l'endartériectomie consistant à retirer chirurgicalement la plaque d’athérome qui rétrécit l’artère. 
• l’amputation, dans de rares cas.