Anévrisme de l'aorte thoracique

L'aorte est l’une des artères majeures de notre organisme. Liée au cœur, elle parcourt le thorax et l'abdomen avant de se partager en deux pour approvisionner les jambes. La paroi de l’aorte comprend trois couches. La couche du milieu, élastique, permet à l'aorte de se dilater, puis de se rétracter chaque fois que le cœur éjecte du sang. Mais lorsqu’une maladie affaiblit la paroi élastique de l’aorte, celle-ci va se dilater de façon régulière jusqu’à créer une sorte de poche de forme variée (en forme de sac - sacciforme, ou de fuseau - fusiforme). C’est ce qu’on appelle l’anévrisme. Plus précisément, l’anévrisme de l'aorte thoracique correspond donc à une dilatation de la partie de l’aorte qui traverse la cage thoracique.

L’anévrisme de l'aorte thoracique est considérée comme grave car, à cause de la pression constante du flux sanguin, l’aorte dilatée - et donc fragilisée - peut rompre au-delà d’un certain diamètre. Le risque de rupture est directement lié à la taille de l’anévrisme. Il devient sérieux dès que le diamètre de l'aorte dépasse 5 cm. La rupture de l’anévrisme de l’aorte peut alors provoquer une hémorragie interne massive dans le thorax (hémothorax) ou encore une compression du cœur. Les chances de survie sont minces. Tout l’enjeu consiste donc à repérer l’anévrisme avant sa rupture et à le consolider.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un anévrisme de l'aorte thoracique ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’un anévrisme de l’aorte thoracique du fait des conséquences particulièrement graves que cette affection peut engendrer et de la délicatesse des interventions préconisées. Le rapport bénéfices / risques de chaque option chirurgicale doit être discuté au cas par cas et une connaissance approfondie de ce qui vous attend vous aidera à mieux vous y préparer. Par ailleurs, il est primordial de bien connaître le mal dont vous souffrez et de reconnaître les signaux d’alertes, en cas de rupture. Enfin, il vous faudra probablement adapter votre comportement et adopter une hygiène de vie rigoureuse, afin de limiter au maximum les facteurs de risques. Dans ce contexte, un deuxième avis est important car il permet de connaître tous les aspects de votre maladie et de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la taille de mon anévrisme ?
• Quelle est la meilleure option thérapeutique dans mon cas ?
• A quel moment devrai-je envisager de me faire opérer ?
• Dans ma situation, peut-on éviter l’opération? Si oui, quelle surveillance doit-on mettre en place?
• Dois-je changer mon mode de vie ? Mon régime alimentaire ?
• On me recommande de me faire opérer. Quel type d’opération dois-je privilégier dans mon cas ?
• Quels sont les avantages et les inconvénients des deux techniques opératoires ?
• L’endoprothèse comporte-t-elle des risques ?
• Après l’opération, quel type de surveillance faut-il effectuer ?
• Une fois opéré(e), y a-t-il des risques de récidive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La cardiologue est le médecin spécialiste de l’anévrisme de l’aorte thoracique. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

 

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous en recommander un en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

 

Pour avoir une réponse adaptée, il est fortement conseillé de trouver un cardiologue spécialisé dans les problèmes d’anévrisme vasculaire. Il est aussi recommandé de consulter un chirurgien vasculaire. Celui-ci est un spécialiste des problèmes des vaisseaux (artères, vesines, vaisseaux lymphatiques).

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des maladies vasculaires rares, et qui traite de l'anévrisme de l'aorte thoracique : Fava-MULTI. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître Fava-MULTI et identifier ses centres de prise en charge, rendez-vous sur notre article de blog : à qui s’adresser en cas de maladie vasculaire rare ?

 

La consultation chez un cardiologue spécialiste de l’anévrisme de l’aorte thoracique dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

 

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément. 

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

La difficulté vient du fait que les patients atteints d’un anévrisme de l’aorte thoracique ne présentent généralement pas de symptôme. L’anévrisme passe souvent inaperçu. La plupart du temps, il est découvert de manière fortuite, à l’occasion d’un test d’imagerie médicale, réalisé pour une autre raison. De plus, les symptômes d’anévrisme, lorsqu’ils se font sentir, sont assez peu spécifiques (douleurs à la poitrine, mal de dos, voix enrouée, difficultés à avaler). L’anévrisme se développe habituellement sur plusieurs années, même si parfois, il peut survenir de manière brutale. De violentes douleurs thoraciques, qui apparaissent soudainement, sont souvent le signe d’un début de rupture. Dans ce cas, une prise en charge d’extrême urgence est indispensable.

Le diagnostic d’anévrysmes de l’aorte thoracique se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie.

On ne connaît pas précisément les causes d’un anévrisme de l’aorte thoracique, mais les facteurs de risque sont plus ou moins les mêmes que ceux qui contribuent à l'obstruction des artères (tabagisme, hypertension, taux de cholestérol élevé…). L’anévrisme de l’aorte thoracique touche majoritairement les hommes, de plus de 60 ans. Le risque de développer un anévrisme augmente avec l’âge. Enfin, les antécédents familiaux et médicaux (notamment les lésions thoraciques antérieures) peuvent, eux aussi, constituer des facteurs de risques.

Les examens les plus pertinents dans la prise en charge d’un anévrysme de l’aorte thoracique sont un angioscanner thoraco-abdomino-pelvien, ou angio-IRM si l'angioscanner est contre-indiqué.

Votre médecin peut aussi demander à faire réaliser :

• Un écho-doppler de l’aorte,
• Un scanner thoracique sans injection,
• Un écho-doppler des troncs supra-aortiques (ou des vaisseaux du cou),
• Une échographie cardiaque,
• Une EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire),
• Un compte rendu de consultation cardiologique.

Le choix du traitement de l'anévrisme de l'aorte thoracique dépend :

• De la cause de l’anévrisme.
• De sa forme (sacciforme ou fusiforme).
• De son diamètre et de sa localisation.
• De l’état de santé du patient, de son âge, de son mode de vie.
• Des facteurs de risques qu’il présente.
• De ses antécédents familiaux et médicaux.

 
Une fois l’anévrisme découvert, le médecin met en place une surveillance stricte et régulière (environ tous les 6 mois) de son évolution. Lorsque l’anévrisme atteint un diamètre important (5 cm ou plus), ou lorsque le médecin constate une évolution rapide (environ 1 cm par an), une intervention devient alors nécessaire. 


Deux techniques existent pour opérer un anévrisme thoracique :

La chirurgie à ciel ouvert conventionnelle. L’objectif est d’enlever l’anévrisme et de remplacer la partie malade de l’artère par une prothèse en tissu. L’intervention se pratique sous anesthésie générale. Il s'agit d'une intervention lourde qui impose d'ouvrir le thorax et de clamper l'aorte (c'est-à-dire interrompre la circulation dans l'aorte pendant son remplacement par une prothèse). Les patients restent hospitalisés pendant 5 à 7 jours.

La méthode endovasculaire. Lors de l’intervention, le chirurgien n'ouvre pas le patient mais, à l’aide d’un cathéter (une sorte de tube fin et souple en plastique), il place une prothèse dans l'aorte au niveau de l’anévrisme par un court accès fémoral au pli de l'aine et sans ouvrir le thorax ; on pourrait dire qu'il "chemise" l'aorte pour que le flux sanguin circule dans l'endoprothèse. Cette prothèse, appelée endoprothèse vasculaire, ressemble à un tube en tissu doté d’une structure métallique (le stent). Le traitement endovasculaire est une technique beaucoup moins invasive que la chirurgie ouverte. L'intervention se déroule sous anesthésie locale ou générale et dure de une à trois heures. Les patients quittent l'hôpital plus rapidement que lors d’une intervention classique. Cette technique moins lourde et très efficace est le plus souvent proposée en première intention quand elle est réalisable mais elle comporte deux inconvénients :

• Elle n'est pas réalisable chez tous les malades en raison de certaines contre-indications morphologiques liées à l'anatomie de chacun, visibles sur l'angio-scanner (ex : artères trop petites, trop tortueuses, trop calcifiées, trop angulées…),
• Elle impose une surveillance plus régulière que la chirurgie conventionnelle par des angio-scanners réguliers afin de s'assurer de l'absence d'évolution de l'anévrysme laissé en place.

Seul le chirurgien vasculaire peut déterminer quelle est l’option adaptée à chaque cas.