Sténose de l'IVA

Qu'est-ce qu'une sténose de l'IVA ?

L’interventriculaire antérieure (IVA) est la branche principale de l’artère coronaire gauche. Les artères coronaires permettent l’apport de sang, d’oxygène et de nutriments au muscle cardiaque.

Le plus souvent, il s’agit d’une obstruction partielle ou sténose due à de l’athérome (maladie complexe incluant des cellules inflammatoires, du cholestérol, etc…). On parle de sténose significative quand le degré d’obstruction dépasse 50 % et on parle de sténose serrée au delà de 70 %.

Parfois, la sténose se complique d’une érosion de la plaque d’athérome avec formation d’un thrombus (caillot de sang) qui conduit à une obstruction complète ou non de l’artère. On parle de syndrome coronaire aigu.

Une obstruction complète brutale de l’IVA ou de n’importe quelle artère coronaire provoque un infarctus (ou nécrose) aigu du myocarde (les médecins parlent de “syndrome coronaire aigu avec sus décalage du ST sur l’électrocardiogramme”), une complication redoutable nécessitant une désobstruction immédiate par fibrinolyse ou angioplastie en urgence. Cet infarctus peut être fatal immédiatement par troubles du rythme d’où l’urgence à hospitaliser. En cas de désobstruction précoce, on peut limiter efficacement les complications et l’étendue des dégâts. A terme, les risques sont essentiellement la survenue d’insuffisance cardiaque et la survenue de troubles du rythme.

Quand l’obstruction liée au caillot n’est pas complète, on parle de “syndrome coronaire aigu sans sus décalage du ST”. Il n’y a pas besoin ici de fibrinolyse mais le patient doit aussi être traité en urgence en soins intensifs et une coronarographie sera faite rapidement pour décider du traitement.

Quand la sténose est stable, il peut n’y avoir aucun symptôme spontané et cette sténose a alors été dépisté lors d’un bilan (test d’effort, coroscanner etc…). Dans d’autres cas, la sténose est symptomatique (cf ci dessous) et ce sont les symptômes qui ont conduit au diagnostic.

Quel est l'intérêt d'un deuxième avis pour une sténose de l'IVA ?

Pourquoi demander un deuxième avis pour une sténose de l'IVA ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans les cas suivants :

Récidives
Doute diagnostique
Décision thérapeutique : angioplastie versus pontage versus médicaments seuls
Cause de la sténose inconnue
Pathologie cardiaque associée.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une sténose de l'IVA ?

Est-on sûr de mon diagnostic ?
Quels bénéfices attendre de la coronarographie/angioplastie, pontage ?
Quels sont leurs risques ?
Suis-je à risque de conserver des séquelles ?
Suis-je à risque de récidives ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Quels sont les spécialistes de la sténose de l'IVA ?

La cardiologue est le médecin spécialiste de la sténose de l'IVA. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous recommander un cardiologue en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

Dans le cadre de la sténose de l'IVA, un réanimateur ou urgentiste peut aussi prendre en charge cette pathologie .

La consultation chez un cardiologue spécialiste de la sténose de l'IVA dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément.

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

Quels sont les symptômes d'une sténose de l'IVA ?

La douleur typique d’une sténose de l’IVA (ou d’une autre artère coronaire) est une douleur thoracique : aussi appelée angine de poitrine ou “angor” survenant spontanément, souvent au repos, généralement prolongée (plus de 20 mn), parfois nocturne.
Celle-ci peut céder lors de l’administration de trinitrine en spray sous la langue mais ne disparaît pas dans le cas d’une occlusion totale.
Des douleurs survenant au bras, à l’épaule, à la mâchoire ou au dos peuvent également être évocatrices d’une sténose de l’IVA.
Des douleurs plus atypiques telles que des brûlures derrière le sternum, des douleurs à l’estomac, des sueurs, des vomissements, de l’angoisse ou des palpitations peuvent également être des symptômes de sténose coronaire.

Comment diagnostiquer une sténose de l'IVA ?

Le diagnostic d'une sténose de l'IVA est avant tout clinique.
L’électrocardiogramme réalisé peut montrer des anomalies spécifiques (sus décalage du segment ST par exemple) ou non.
L’augmentation d’une enzyme cardiaque appelée troponine au bilan sanguin est également un signe évocateur.
Un test d’effort (avec ou sans scintigraphie ou échographie en même temps) voire une IRM cardiaque de stress peut évoquer le diagnostic en l’absence de contexte d’urgence.

Le diagnostic de sténose nécessite au final un examen type coronarographie ou coroscanner. La coronarographie est faite par un cardiologue sous anesthésie locale. Il s’agit d’une radiographie des artères coronaires nécessitant l’injection d’un produit de contraste contenant de l’iode, en passant un petit tuyau ou cathéter par l’artère radiale ou fémorale jusqu’aux artères coronaires.

Comment soigner une sténose de l'IVA ?

La prise en charge dépend du degré d’urgence (syndrome coronaire aigu ou non).

En cas de syndrome coronaire aigu, d’infarctus aigu, la prise en charge pré-hospitalière (SAMU) ou aux Urgences consiste en une double antiagrégation plaquettaire comprenant notamment de l’Aspirine ainsi qu’une anticoagulation systématique. Elle peut également avoir recours à de la morphine pour soulager les douleurs très fortes à la poitrine. La prise en charge hospitalière en soins intensifs de cardiologie nécessite ensuite une coronarographie soit immédiate soit différée. Il faut aussi souvent réaliser une revascularisation par angioplastie. L’angioplastie, effectuée via la coronarographie, consiste à dilater la sténose avec un ballonnet et d’implanter un stent (petite prothèse) permettant de maintenir le vaisseau ouvert.

En cas d’impossibilité d’effectuer l’angioplastie, il peut également être pratiqué une fibrinolyse. Elle consiste en l’administration intraveineuse d’un produit permettant la dissolution du thrombus.

Après la coronarographie, il peut être décidé de réaliser une chirurgie avec des pontages aorto-coronaires, habituellement de façon différée.

En l’absence d’urgence (pas de symptômes, angor d’effort stable…), ce qui est le cas le plus fréquent, une coronarographie peut être réalisée pour poser le diagnostic de sténose de l’IVA et éventuellement d’autres artères coronaires. Selon le résultat de cet examen, il y a 3 options :

Angioplastie coronaire pendant la coronarographie initiale ou de façon différée lors d’un deuxième examen, pour laisser le temps de discuter, etc...
Pontages aorto-coronaires.
Seul traitement médicamenteux (sans angioplastie ni pontage).

La décision dépend de nombreux paramètres : degré de sténose, nombre d’artères touchées, symptômes, fonction globale du cœur, présence d’un diabète etc...

La prise en charge post-hospitalière consiste toujours en l’association de plusieurs médicaments : Bêta-bloquants, antiagrégation plaquettaire (comprenant notamment de l’aspirine à vie), une statine et souvent un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et une réadaptation cardiaque à l’effort. Elle doit également comprendre la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle, tabac, diabète...

Mise à jour le 12/12/2023 Revue par le Professeur Damien Logeart

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