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Sténose de l'IVA

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Mise à jour le 23 juillet 2020 - Revue par Professeur Damien Logeart

  • Qu'est-ce qu'une sténose de l'IVA ?

    L’interventriculaire antérieure (IVA) est la branche principale de l’artère coronaire gauche. Les artères coronaires permettent l’apport de sang, d’oxygène et de nutriments au muscle cardiaque.

    Le plus souvent, il s’agit d’une obstruction partielle ou sténose due à de l’athérome (maladie complexe incluant des cellules inflammatoires, du cholestérol, etc…). On parle de sténose significative quand le degré d’obstruction dépasse 50 % et on parle de sténose serrée au delà de 70 %.

    Parfois, la sténose se complique d’une érosion de la plaque d’athérome avec formation d’un thrombus (caillot de sang) qui conduit à une obstruction complète ou non de l’artère. On parle de syndrome coronaire aigu.

    Une obstruction complète brutale de l’IVA ou de n’importe quelle artère coronaire provoque un infarctus (ou nécrose) aigu du myocarde (les médecins parlent de “syndrome coronaire aigu avec sus décalage du ST sur l’électrocardiogramme”), une complication redoutable nécessitant une désobstruction immédiate par fibrinolyse ou angioplastie en urgence. Cet infarctus peut être fatal immédiatement par troubles du rythme d’où l’urgence à hospitaliser. En cas de désobstruction précoce, on peut limiter efficacement les complications et l’étendue des dégâts. A terme, les risques sont essentiellement la survenue d’insuffisance cardiaque et la survenue de troubles du rythme.

    Quand l’obstruction liée au caillot n’est pas complète, on parle de “syndrome coronaire aigu sans sus décalage du ST”. Il n’y a pas besoin ici de fibrinolyse mais le patient doit aussi être traité en urgence en soins intensifs et une coronarographie sera faite rapidement pour décider du traitement.

    Quand la sténose est stable, il peut n’y avoir aucun symptôme spontané et cette sténose a alors été dépisté lors d’un bilan (test d’effort, coroscanner etc…). Dans d’autres cas, la sténose est symptomatique (cf ci dessous) et ce sont les symptômes qui ont conduit au diagnostic.
  • Quel est l'intérêt d'un deuxième avis pour une sténose de l'IVA ?

    Pourquoi demander un deuxième avis pour une sténose de l'IVA ?

    Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans les cas suivants :
    • Récidives.
    • Doute diagnostique.
    • Décision thérapeutique : angioplastie versus pontage versus médicaments seuls.
    • Cause de la sténose inconnue.
    • Pathologie cardiaque associée.

    Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

    • Est-on sûr de mon diagnostic ?
    • Quels bénéfices attendre de la coronarographie/angioplastie, pontage ? 
    • Quels sont leurs risques ?
    • Suis-je à risque de conserver des séquelles
    • Suis-je à risque de récidives
    Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.
  • Deuxiemeavis.fr c'est quoi ?

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    Un deuxième avis médical auprès d'un médecin référent dans votre problème de santé peut vous permettre d'approfondir les avantages et inconvénients de votre traitement et parfois d'identifier des alternatives. Un patient plus informé et qui participe au choix de son traitement a généralement de plus grandes chances de guérison.

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  • Quels sont les spécialistes de la sténose de l'IVA ?

    Un cardiologue, réanimateur ou urgentiste peut prendre en charge une sténose de l’IVA.
  • Quels sont les symptômes d'une sténose de l'IVA ?

    La douleur typique d’une sténose de l’IVA (ou d’une autre artère coronaire) est une douleur thoracique : aussi appelée angine de poitrine ou “angor” survenant spontanément, souvent au repos, généralement prolongée (plus de 20 mn), parfois nocturne.
    Celle-ci peut céder lors de l’administration de trinitrine en spray sous la langue mais ne disparaît pas dans le cas d’une occlusion totale
    Des douleurs survenant au bras, à l’épaule, à la mâchoire ou au dos peuvent également être évocatrices d’une sténose de l’IVA. 
    Des douleurs plus atypiques telles que des brûlures derrière le sternum, des douleurs à l’estomac, des sueurs, des vomissements, de l’angoisse ou des palpitations peuvent également être des symptômes de sténose coronaire.
  • Comment diagnostiquer une sténose de l'IVA ?

    Le diagnostic est avant tout clinique.
    L’électrocardiogramme réalisé peut montrer des anomalies spécifiques (sus décalage du segment ST par exemple) ou non. 
    L’augmentation d’une enzyme cardiaque appelée troponine au bilan sanguin est également un signe évocateur. 
    Un test d’effort (avec ou sans scintigraphie ou échographie en même temps) voire une IRM cardiaque de stress peut évoquer le diagnostic en l’absence de contexte d’urgence. 

    Le diagnostic de sténose nécessite au final un examen type coronarographie ou coroscanner. La coronarographie est faite par un cardiologue sous anesthésie locale. Il s’agit d’une radiographie des artères coronaires nécessitant l’injection d’un produit de contraste contenant de l’iode, en passant un petit tuyau ou cathéter par l’artère radiale ou fémorale jusqu’aux artères coronaires.
  • Comment soigner une sténose de l'IVA ?

    La prise en charge dépend du degré d’urgence (syndrome coronaire aigu ou non).

    En cas de syndrome coronaire aigu, d’infarctus aigu, la prise en charge pré-hospitalière (SAMU) ou aux Urgences consiste en une double antiagrégation plaquettaire comprenant notamment de l’Aspirine ainsi qu’une anticoagulation systématique. Elle peut également avoir recours à de la morphine pour soulager les douleurs très fortes à la poitrine. La prise en charge hospitalière en soins intensifs de cardiologie nécessite ensuite une coronarographie soit immédiate soit différée. Il faut aussi souvent réaliser une revascularisation par angioplastie. L’angioplastie, effectuée via la coronarographie, consiste à dilater la sténose avec un ballonnet et d’implanter un stent (petite prothèse) permettant de maintenir le vaisseau ouvert. 

    En cas d’impossibilité d’effectuer l’angioplastie, il peut également être pratiqué une fibrinolyse. Elle consiste en l’administration intraveineuse d’un produit permettant la dissolution du thrombus.

    Après la coronarographie, il peut être décidé de réaliser une chirurgie avec des pontages aorto-coronaires, habituellement de façon différée.

    En l’absence d’urgence (pas de symptômes, angor d’effort stable…), ce qui est le cas le plus fréquent, une coronarographie peut être réalisée pour poser le diagnostic de sténose de l’IVA et éventuellement d’autres artères coronaires. Selon le résultat de cet examen, il y a 3 options :
    • angioplastie coronaire pendant la coronarographie initiale ou de façon différée lors d’un deuxième examen, pour laisser le temps de discuter, etc...
    • Pontages aorto-coronaires.
    • Seul traitement médicamenteux (sans angioplastie ni pontage).

    La décision dépend de nombreux paramètres : degré de sténose, nombre d’artères touchées, symptômes, fonction globale du cœur, présence d’un diabète etc...

    La prise en charge post-hospitalière consiste toujours en l’association de plusieurs médicaments : Bêta-bloquants, antiagrégation plaquettaire (comprenant notamment de l’aspirine à vie), une statine et souvent un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et une réadaptation cardiaque à l’effort. Elle doit également comprendre la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle, tabac, diabète...
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