Anévrisme de l’aorte abdominale

L’aorte est le plus gros vaisseau de l’organisme, sa partie située dans l’abdomen se divise en deux artères iliaques pour apporter le sang aux deux membres inférieurs. L’anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation ou une augmentation de calibre de l’aorte abdominale. Dans 95% des cas, l’anévrysme débute en aval de la naissance des artères rénales. A ce niveau, on parle d'anévrisme lorsque le diamètre de l’aorte mesure plus de 30 mm (3 cm). Il peut être limité à l’aorte ou s’étendre jusqu’aux artères iliaques.

C’est une pathologie fréquente, on estime que 5 % des hommes de plus de 65 ans sont porteurs d’un anévrysme de l’aorte abdominale, mais la majorité d’entre eux sont de petite taille.

Le principal risque de l’anévrysme de l’aorte abdominale est la rupture. C’est l’issue de sang en dehors de l’aorte par déchirure de la paroi de l’aorte anévrysmale. C’est une complication gravissime et souvent fatale dont la mortalité globale atteint 90%. Le risque de rupture est directement corrélé au diamètre de l’anévrysme. Le meilleur traitement de l'anévrisme rompu reste donc le traitement préventif, c’est-à-dire le traitement de l’anévrysme avant la rupture. L’anévrysme de l’aorte abdominale peut également être responsable d’ischémie aiguë d’un membre et il peut également s’infecter.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le deuxième avis est particulièrement pertinent dans le cadre d’un anévrisme de l’aorte abdominale car les interventions parfois nécessaires sont délicates et les indications doivent être discutées au cas par cas (rapport bénéfice/risque). De plus, le choix du type de procédure (endoprothèse aortique ou chirurgie classique) n’est pas toujours simple et il est souvent difficile d’appréhender les avantages et les inconvénients de chacune. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de prendre part aux choix thérapeutiques de manière plus éclairée.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• L’intervention est-elle nécessaire ? Comment se déroule-t-elle ? Quels en sont les risques ? Combien de temps dure l’hospitalisation ? Quelles vont être les conséquences de l’opération sur ma vie de tous les jours ?
• Quelle est la meilleure option thérapeutique entre le traitement chirurgical classique et le traitement par endoprothèse aortique dans mon cas ?
• Les examens que j’ai passés sont-ils suffisants pour prendre la bonne décision de choix du traitement ?
• Si l’opération n’est pas nécessaire, quelle surveillance dois-je effectuer et quelles précautions dois-je prendre ?
• Existe-t-il une surveillance particulière après l’intervention chirurgicale classique ?
• Existe-t-il une surveillance particulière après la mise en place d’une endoprothèse aortique ?
• Y a-t-il plus de risque que je sois porteur d’un autre anévrisme artériel ?

 Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le médecin référent pour l’anévrisme de l’aorte abdominale est un médecin ou chirurgien vasculaire. Celui-ci est un spécialiste des problèmes des vaisseaux. Il est préférable de consulter un médecin vasculaire spécialiste de l’anévrisme de l’aorte abdominale.

La majorité des anévrismes de l’aorte abdominale sont asymptomatiques (ne donnent pas de symptômes). Ils sont le plus souvent détectés grâce à un examen d’imagerie demandé pour une autre indication.
Dans les rares cas où il est symptomatique, la douleur est le symptôme le plus fréquent. Parfois, le patient décrit un « battement » au niveau de l’abdomen ou le médecin palpe une masse pulsatile.

Le diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale se base tout d’abord sur un interrogatoire qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. Les quatre principaux facteurs de risque de survenue d’un anévrisme de l’aorte abdominale sont : l’âge (l’âge moyen des patients opérés est d’environ 70 ans, c’est exceptionnel avant 50 ans) ; le tabagisme actif ou passé ; les antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte ; le sexe masculin.

Les examens les plus pertinents dans la prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale sont l’écho-Doppler artériel, l’angioscanner (ou l’angio-IRM en cas d’insuffisance rénale) de l’aorte et des artères des membres inférieurs. 

Etant donnée la fréquence de l’anévrisme de l’aorte abdominale dans nos pays développés, un dépistage systématique est recommandé par la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire. Il concerne 1/ tous les hommes à partir de 65 ans avec un seul examen de dépistage (one-time screening); 2/ tous les 10 ans chez les hommes et femmes à partir de 50 ans avec un parent du premier degré ayant une histoire d’anévrisme de l’aorte abdominale; 3/ tous les 5-10 ans chez les hommes et femmes ayant un antécédent d’anévrisme artériel des membres inférieurs (iliaque ou poplité).

Une fois le diagnostic posé, l’anévrisme doit être surveillé par un examen écho-Doppler régulier, réalisé par un spécialiste entraîné, selon un calendrier de surveillance établi en fonction de son diamètre et selon les recommandations des sociétés savantes. Il permet également la recherche d’anévrismes associés sur les artères des membres inférieurs (notamment poplité dont la prévalence est supérieure en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale, 14% versus 1% dans la population générale).

Lorsque l’indication opératoire est posée, l’angioscanner (ou l’angio-IRM) est l’examen de choix, permettant d’établir les mesures exactes de l’aorte, de l’anévrisme et des artères iliaques (“sizing”), notamment avant la mise en place d’une endoprothèse.

L’indication à traiter un anévrisme de l’aorte abdominale dépend en premier lieu de sa taille (supérieure à 50 mm). D’autres éléments sont à prendre en considération : le sexe féminin, la vitesse de croissance de l’anévrysme, son aspect, son étiologie et son caractère symptomatique ou non.

Pour les anévrismes de petite taille, outre la surveillance, une prise en charge médicale est indispensable. Avant tout, le traitement des facteurs de risque est instauré. Il comporte un arrêt impératif du tabac sans négliger toutes les solutions de soutien, des règles hygiéno-diététiques avec une marche quotidienne de 30 minutes minimum et une hygiène alimentaire pour lutter contre le surpoids, et un traitement médical associant un anti-agrégant plaquettaire, une statine et un anti-hypertenseur.

Il existe deux types de traitement chirurgical de l’anévrisme de l’aorte abdominale :

• Le traitement chirurgical classique (mise à plat-greffe) consiste à mettre à plat l’anévrysme et à remplacer la partie anévrismale de l’aorte par une prothèse vasculaire. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et nécessite une incision au niveau de l’abdomen ou du flanc. Après l’intervention, le patient reste une nuit en unité de soins continus pour surveillance rapprochée et au moins 3 jours en unité d’hospitalisation classique. La durée de convalescence est d’au moins 2 semaines. La mortalité de cette intervention est très faible dans les centres spécialisés. Le suivi est peu contraignant et consiste en un angioscanner (ou angio-IRM) ou écho-Doppler tous les 5 ans.
• Le traitement par endoprothèse aortique consiste à exclure l’anévrisme de la circulation sanguine par l’implantation d’une prothèse endovasculaire dans l’aorte abdominale, créant ainsi une nouvelle voie de passage pour le sang. Il concerne environ les ¾ des patients actuellement pris en charge pour anévrisme de l’aorte abdominale. L’endoprothèse est introduite au niveau fémoral au pli de l’aine, il n’y a pas d’incision abdominale. Le traitement par endoprothèse aortique (technique mini-invasive) est moins lourd, le patient reste 1 à 2 jours en unité d’hospitalisation de chirurgie vasculaire. La morbi-mortalité est encore moindre, particulièrement pour les patients fragiles. Le suivi est cependant plus astreignant avec une surveillance plus rapprochée et plus longue après l’intervention afin de contrôler la stabilité du diamètre anévrismal et de rechercher une éventuelle endofuite (issue de flux sanguin dans le sac anévrismal exclu), par angioscanner (ou angio-IRM) la première année puis par écho-Doppler.