Démence vasculaire

La démence (ou trouble neurocognitif majeur) correspond à une altération des fonctions cognitives (en particulier de la mémoire), à l’origine d’une perte d’autonomie, en rapport avec des lésions cérébrales.
La démence vasculaire est une démence faisant suite à des lésions d’origine vasculaire, appelées communément AVC (accident vasculaire cérébral).

Les accidents vasculaires cérébraux regroupent de façon schématique deux grandes pathologies :
D'une part, les AVC ischémiques, c’est-à-dire en rapport avec une occlusion d’une artère cérébrale. On en distingue deux grands types :

• L’infarctus cérébral territorial, qui représente environ 80 % des AVC. Un infarctus cérébral territorial correspond à l’obstruction d’une artère cérébrale, le plus souvent par un caillot sanguin, à l’origine d’un ensemble de signes cliniques précis regroupés sous le terme de syndrome clinique.
• L’infarctus lacunaire (15 % des cas) est un infarctus cérébral très limité en rapport avec une occlusion d’une toute petite artère intracrânienne, généralement en rapport avec une hypertension artérielle mal contrôlée.

D'autre part, l’hémorragie cérébrale, qui représente environ 5 % des AVC, correspond à la rupture d’une petite artère intracrânienne, à l’origine d’un saignement.

L’AVC est généralement une pathologie aiguë (nécessitant une prise en charge en urgence), à savoir qu’il entraîne des manifestations cliniques d’apparition soudaine, telles une hémiplégie (paralysie d’un hémicorps), une aphasie (des troubles du langage). Des troubles cognitifs séquellaires sont très fréquents et facilement diagnostiqués quand les antécédents d’AVC sont connus.

Parfois, les AVC sont dits « silencieux », c’est-à-dire qu’ils ne provoquent aucune manifestation aiguë, et sont découverts à l’occasion de troubles cognitifs d’aggravation progressive. C’est surtout le cas des infarctus lacunaires, à l’origine d’une maladie des petites artères intracrâniennes (présence de nombreux infarctus lacunaires, associés à d’autres lésions vasculaires visibles sur l’imagerie cérébrale, telles des anomalies de substance blanche - sortes de « taches blanches » dans le cerveau - et des « microbleeds » ou microsaignements, correspondant à des petits points noirs sur la séquence T2*).

La démence vasculaire est la deuxième cause de démence chez les sujets âgés après la maladie d’Alzheimer. Il existe des facteurs de risques identifiés comme l’hypertension artérielle, le taux de cholestérol, le diabète ou encore l’âge et le sexe masculin.

Pourquoi demander un deuxième avis pour la démence vasculaire ?

L'intérêt d’un deuxième avis dans le cadre de la démence vasculaire est multiple. Dans un premier temps, un deuxième avis peut être pertinent afin de confirmer le diagnostic de démence vasculaire et éliminer les autres étiologies de démence, notamment d’origine dégénérative, à l’aide des examens complémentaires réalisés.

Par ailleurs, l’expert vérifiera que le bilan étiologique de l’AVC est complet et que le traitement de prévention secondaire est optimal en fonction de la cause retrouvée, ceci afin de diminuer au maximum le risque de récidive d’AVC.

Après la confirmation du diagnostic de démence vasculaire, un deuxième avis peut également être intéressant afin que le patient :

• puisse recevoir des conseils hygiéno-diététiques afin de limiter la progression de la maladie et ainsi limiter les impacts de la pathologie sur la vie quotidienne,
• connaisse l’ensemble de l’arsenal thérapeutique à sa disposition, qu’il comprenne les enjeux des traitements et qu’il y adhère pleinement,
• puisse être orienté vers les structures de soins les plus adaptées à son cas personnel.

Contrairement à une pathologie neurodégénérative, dont l’aggravation clinique est inéluctable, la prévention des risques vasculaires est capitale dans le cadre de la démence vasculaire, afin de stabiliser l’état cognitif du patient.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Comment risque d’évoluer ma démence vasculaire ?
• Quelle est la cause de ma démence ?
• Quel est mon pronostic cognitif ?
• De quelle façon ma mémoire sera-t-elle perturbée ?
• Ma démence est-elle aiguë ou chronique ?
• Ma démence est-elle réversible ?
• Quels sont les effets secondaires des traitements ?
• Les traitements sont-ils à prendre à vie ?
• Peut-on prévenir une démence vasculaire ?
• Un régime alimentaire préventif est-il nécessaire ?
• Un sevrage tabagique est-il nécessaire ?
• Existe-t-il des essais cliniques en cours dans le cadre de la démence vasculaire ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Il existe plusieurs spécialistes à consulter dans le cadre de la démence vasculaire :

• le neurologue : c’est le spécialiste des pathologies d’origine neurologique et dans ce cadre plus particulier, de l’AVC.
• L’angiologue : c’est le spécialiste des pathologies vasculaires de manière générale. Il réalise l’échographie des troncs supra-aortiques dans le bilan étiologique de l’AVC.
• Le cardiologue, le spécialiste du cœur et de l’hypertension artérielle, qui réalise initialement le bilan cardiaque dans le cadre de la recherche étiologique de l’AVC, et qui vérifie la pression artérielle (à la recherche d’une hypertension artérielle nouvellement diagnostiquée ou insuffisamment contrôlée par le traitement antihypertenseur actuel).

La démence vasculaire est avant tout une démence (ou un trouble neurocognitif majeur), c’est-à-dire qu’elle repose sur l’existence de troubles cognitifs et de troubles comportementaux qui :

• interfèrent avec les activités de la vie quotidienne,
• représentent un déclin par rapport au niveau antérieur de fonctionnement,
• ne sont pas expliqués par une confusion ou une maladie psychiatrique avérée,
• sont diagnostiqués par la combinaison d’une histoire clinique fiable (au mieux à l’aide d’un informant) et d’un bilan neuropsychologique,
• sont objectivés par l’association d’au moins deux des signes suivants :

1. troubles de la mémoire (altération de la capacité à acquérir et à se rappeler des informations nouvelles),
2. troubles du raisonnement ou de la capacité à mener des tâches complexes, altération du jugement,
3. altération des capacités visuo-spatiales (difficultés de reconnaissance d’objets ou de visages connus, difficulté à faire fonctionner certaines appareils, à s’habiller,..),
4. troubles du langage (pour parler, pour écrire, pour lire),
5. modifications de personnalité et de comportement (fluctuations de l’humeur, agitation, manque de motivation, d’initiative, repli sur soi, idées obsessionnelles, comportements inadaptés).

Les lésions vasculaires, uniques ou multiples, en fonction de leur taille et leur localisation cérébrale, vont être à l’origine de signes de focalisation neurologique séquellaires tels une hémiplégie (paralysie d’un hémicorps), une aphasie (trouble du langage), une perte d’une partie du champ visuel (cécité d’un œil, hémianopsie latérale homonyme, …) et de la démence (ou troubles neurocognitifs majeurs, terme moins péjoratif et utilisé actuellement dans la communauté médicale).

La plupart du temps, ces troubles neurocognitifs majeurs sont stables dans le temps, voire s’améliorent dans les deux ans qui suivent l’AVC, si le traitement de prévention secondaire (c’est-à-dire les règles hygiéno-diététiques et les traitements médicamenteux prescrits au décours de l’AVC) est optimal.

Parfois, d’autres pathologies peuvent s’associer à la démence vasculaire, en particulier une pathologie neurodégénérative comme la maladie d’Alzheimer, voire d’autres causes de démence (démence liée à l’alcool, démence par carence vitaminique, …). Ces autres diagnostics sont généralement écartés suite aux examens complémentaires réalisés (biologie, imagerie).

Le diagnostic clinique de démence vasculaire repose sur un interrogatoire précis (à la recherche en particulier d’un antécédent d’AVC), un examen clinique neurologique complet, et un ensemble de tests évaluant les fonctions cognitives (appelé bilan neuropsychologique).

Ce bilan clinique sera complété de façon systématique par une imagerie cérébrale (au mieux une IRM), afin de connaître le type d’AVC (ischémique ou hémorragique), le territoire cérébral lésé, et pour vérifier l’absence d’autre cause éventuellement associée (en particulier une maladie neurodégénérative, telle que la maladie d’Alzheimer).

Le traitement repose dans un premier temps sur la prévention secondaire des risques vasculaires afin d’éviter l’aggravation de la démence vasculaire ou l’apparition d’autres AVC.
Cette prévention repose sur le sevrage tabagique (l’arrêt du tabac chez les patients tabagiques), l’arrêt éventuel d’une intoxication éthylique chronique, le contrôle de la pression artérielle (avec la mise en route éventuelle d’un antihypertenseur), un contrôle strict de la glycémie et du cholestérol (avec si besoin l’instauration d’un traitement hypocholestérolémiant).

Il est aussi important de souligner l’importance de l’activité physique dans la prévention des risques vasculaires.

La prescription d’un traitement symptomatique « anti-démence » afin de ralentir la progression de l’atteinte cognitive, tel la mémantine ou les anticholinestérasiques, n’a pas fait la preuve de son efficacité dans la démence vasculaire. Elle peut être discutée au cas par cas en cas de suspicion de maladie neurodégénérative associée, même si la prescription de telles molécules a été récemment remise en question et déremboursée depuis août 2018 en France (le débat reste ouvert, les avis d’experts sont nombreux et parfois contradictoires sur le sujet).

Lorsqu’une dépression est associée à la démence vasculaire (ce qui est très fréquemment le cas), une prise en charge spécifique, avec en particulier la prescription de médicaments antidépresseurs, sera à envisager.