Accident ischémique transitoire

Un accident ischémique transitoire ou AIT correspond à une ischémie cérébrale transitoire, c’est-à-dire une interruption aiguë et temporaire de la vascularisation d’une partie du cerveau, à l’origine d’un dysfonctionnement neuronal. Cette ischémie cérébrale va se manifester sur le plan clinique par un déficit neurologique de survenue soudaine, et bref (par définition, il doit durer moins de 1 heure).

L’accident ischémique transitoire résulte d’une occlusion artérielle cérébrale transitoire. On distingue plusieurs mécanismes possibles :

• Le mécanisme le plus fréquent est embolique : formation d’un caillot sanguin, provenant soit du cœur (embolie cardiaque, dans le cadre de pathologies cardiaques emboligènes, telles que l'arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire - l’ACFA -, avec formation d’un caillot au sein des cavités cardiaques puis migration du caillot vers les artères cérébrales), soit d’une artère (embolie artérielle, le plus souvent par le détachement d’un fragment de plaques d’athérome - un dépôt graisseux notamment de cholestérol dans la paroi d’une artère - puis migration du caillot vers les artères cérébrales).
• Plus rarement par un mécanisme dit « hémodynamique » (ou « bas débit cérébral ») : dans certaines pathologies, telle l’insuffisance cardiaque ou lors d’une sténose serrée d’une artère cervicale (en particulier l’artère carotide), la quantité de sang parvenant au cerveau n’est pas suffisante pour faire fonctionner de façon correcte celui-ci, et peut être à l’origine d’un dysfonctionnement cérébral transitoire focalisé.
• Encore plus rarement, on peut observer un mécanisme local, intracrânien, dit de « lipohyalinose » : il s’agit d’une occlusion distale artérielle, en rapport avec l’épaississement de la paroi artérielle réactionnelle à certains facteurs, en particulier l’hypertension artérielle. Elle peut se présenter sous forme d’accident ischémique transitoire à répétition (dit « syndrome de menace ») et s’intègre généralement dans le cadre d’une maladie des petites artères intracrâniennes (et est alors associée à d’autres lésions vasculaires).

En France, 40 000 personnes présentent un accident ischémique transitoire chaque année. L’accident ischémique transitoire est un signe d’alarme, et doit être pris en charge en urgence comme un AVC (accident vasculaire cérébral). En effet, un patient ayant fait un accident ischémique transitoire est à très haut risque de faire un AVC dans les jours qui suivent l’accident ischémique transitoire. Certains scores cliniques (tels que le score ABCD et ABCD2) ont été développés pour quantifier ce risque, s’appuyant principalement sur les facteurs de risques vasculaires du patient, c’est-à-dire la présence d’une hypertension artérielle, d’un diabète, d’un tabagisme actif, d’un taux élevé de cholestérol (fraction LDLc), d’une consommation régulière (et abusive) d’alcool ou encore l’absence d’activité physique (sédentarité).

Pourquoi demander un deuxième avis pour un accident ischémique transitoire ?

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Mes symptômes correspondent-ils à un accident ischémique transitoire ?
• Comment risque d’évoluer mon accident ischémique transitoire ?
• Mon accident ischémique transitoire peut-il évoluer en AVC ?
• Comment peut-on différencier un accident ischémique transitoire d’un AVC à la phase aiguë ?
• Y a-t-il un risque de refaire un accident ischémique transitoire ? Plusieurs ?
• Quelle est la cause précise de mon accident ischémique transitoire ?
• Les traitements sont-ils à prendre à vie ?
• Les traitements sont-ils indispensables ?
• Quels sont les effets secondaires des traitements ?
• Le sevrage tabagique est-il nécessaire ?
• Est-il nécessaire de cesser ma consommation d’alcool ?
• Peut-on prévenir la survenue d’un second accident ischémique transitoire ?
• Des séquelles neurologiques sont-elles possibles après un accident ischémique transitoire ?

Le spécialiste de l'accident ischémique transitoire à consulter pour un deuxième avis est le neurologue. C’est le spécialiste des pathologies neurologiques de manière générale. Au mieux, il faudra consulter un neurologue spécialisé dans les pathologies vasculaires (neurologue vasculaire).

La cause pouvant être vasculaire ou cardiaque, le cardiologue et l’angiologue sont généralement mis à contribution dans la prise en charge du patient, mais également le diabétologue, l’addictologue (dans le cadre de la prise en charge d’une intoxication éthylique chronique, d’un sevrage tabagique), etc.

La symptomatologie de l’accident ischémique transitoire est variable en fonction du territoire cérébral touché par l’ischémie.
Dans tous les cas, les symptômes s'installent de façon soudaine (« tout ce qui apparaît de façon soudaine est d’origine vasculaire jusqu’à preuve du contraire ») et durent par définition moins d’une heure (sous réserve d’une imagerie cérébrale normale).

Parmi les symptômes les plus fréquents, citons :

• les symptômes visuels : on retrouve dans cette catégorie la cécité monoculaire transitoire (ou CMT), c’est-à-dire la perte temporaire de la vision d’un seul œil, et l’amputation d’une partie du champ visuel (intéressant les deux yeux, également appelée HLH ou hémianopsie latérale homonyme),
• les symptômes moteurs : on retrouve ici des déficits moteurs qui peuvent toucher les membres ou la face (paralysie d’un membre ou monoparésie, paralysie d’un hémicorps ou hémiparésie, paralysie d’un membre supérieur et du visage ou déficit moteur brachiofacial, paralysie faciale isolée, etc.),
• les symptômes sensitifs : il s’agit d’une perte de sensibilité (hypoesthésie ou anesthésie) d’un membre, d’un hémicorps, brachiofaciale,
• les troubles du langage : le patient va rapporter des difficultés à parler (manque du mot), va dire un mot à la place d'un autre (paraphasie) ou parler de façon inintelligible (jargonaphasie).

De façon schématique, les symptômes évocateurs d’un accident ischémique transitoire carotidien probable (accident ischémique transitoire intéressant la partie antérieure du cerveau) comprennent la cécité monoculaire transitoire (CMT), les troubles du langage (aphasies), les troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres. Les symptômes évocateurs d’un accident ischémique transitoire vertébro-basilaire probable (accident ischémique transitoire intéressant la partie postérieure du cerveau) comprennent les troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule, touchant la face et/ou les membres, la perte de vision dans un hémichamp visuel homonyme (HLH) ou les 2 hémichamps visuels homonymes (cécité corticale).

Il existe d’autres symptômes, plus rares, évocateurs d’un accident ischémique transitoire possible, c’est-à-dire compatibles avec un accident ischémique transitoire, mais qui ne doivent pas faire retenir le diagnostic en première intention s’ils sont isolés :

• vertige,
• diplopie (vision double),
• dysarthrie (troubles de l’articulation),
• troubles de la déglutition,
• perte de l’équilibre (sensation d’instabilité),
• symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface,
• « drop-attack » (chute soudaine sans perte de conscience, en rapport avec une sensation de dérobement des membres inférieurs).

Le diagnostic d’accident ischémique transitoire devient probable si ces signes s’associent, de façon successive ou concomitante, entre eux ou aux signes cités (CMT, déficits moteurs ou sensitifs, aphasie).

Par contre, d’autres symptômes ne sont pas des accidents ischémiques transitoires ; citons en particulier :

• l’altération de la conscience isolée,
• la confusion mentale isolée,
• l’étourdissement isolé,
• l’amnésie (ou trouble mnésique) isolée,
• une faiblesse généralisée,
• une lipothymie,
• un trouble visuel à type de scotome scintillant (tâche de couleur),
• des acouphènes isolés (bourdonnements d’oreille),
• une incontinence sphinctérienne urinaire ou anale,
• une progression des symptômes (notamment sensitifs) selon « une marche » (extension progressive des symptômes intéressant plusieurs parties du corps),
• un trouble aigu du comportement.

Le diagnostic d’un accident ischémique transitoire est le plus souvent rétrospectif, et repose donc essentiellement sur un interrogatoire minutieux afin de retracer au mieux les symptômes ressentis par le patient.
Cet interrogatoire est particulièrement important pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer les diagnostics différentiels, c’est-à-dire des pathologies qui pourraient se faire passer pour un accident ischémique transitoire, mais qui n’en sont pas. Parmi ces pathologies, citons particulièrement l’aura migraineuse, la crise d’épilepsie (sur lésion tumorale) ou encore l’hémorragie cérébrale.

Une imagerie cérébrale est donc systématiquement réalisée, en urgence, afin d’éliminer un AVC (en particulier hémorragique) et les autres pathologies pouvant mimer un accident ischémique transitoire.

L’IRM (imagerie par résonance magnétique) cérébrale sera privilégiée dans ce cadre, car l’examen est beaucoup plus sensible que le scanner cérébral pour détecter une ischémie cérébrale, et est un examen non irradiant.

Ensuite, quand le diagnostic d’accident ischémique transitoire (probable ou possible) est posé, un bilan étiologique (à la recherche de la cause) sera réalisé rapidement, au mieux dans une unité dédiée (appelée UNV ou unité neurovasculaire). Les examens généralement réalisés sont :

• une imagerie des vaisseaux de l’aorte et du cou : angioscanner, angio-IRM et/ou échographie-Doppler des troncs supra-aortiques qui vont explorer l’état des artères et du flux sanguin,
• un bilan cardiologique, comprenant un ECG, une échographie cardiaque (transthoracique, voire transoesophagienne), un monitoring cardiaque et tensionnel pendant au minimum 48 heures, un holter ECG si le patient n’est pas hospitalisé en UNV, à la recherche d’une cardiopathie emboligène,
• un bilan biologique sera aussi effectué afin d’explorer la glycémie à jeun (à la recherche d’un diabète), le taux de cholestérol (LDLc), qui sont des facteurs de risques cardiovasculaires et qui nécessiteront un éventuel traitement de prévention secondaire.

Les traitements ont pour objectif de prévenir la survenue d’un autre accident ischémique transitoire ou d’un AVC (on l’appelle le traitement de prévention secondaire).

Le principal traitement médicamenteux à instaurer rapidement après un accident ischémique transitoire est le traitement antithrombotique : soit un traitement antiagrégant plaquettaire, soit un traitement anticoagulant en fonction de la cause sous-jacente à l’accident ischémique transitoire, ce traitement ayant pour but de fluidifier le sang et d’éviter la constitution d’un nouveau caillot sanguin.

Les facteurs de risques vasculaires devront aussi être pris en charge d’un point de vue médicamenteux :

• l’hypertension artérielle sera traitée à l’aide d’un antihypertenseur,
• un taux de mauvais cholestérol (ou LDLc) trop élevé (> 1 G/L) sera traité le plus souvent par un hypolipémiant,
• la découverte d’un diabète nécessitera la mise sous antidiabétique adapté.

Ces traitements médicamenteux s'accompagnent de règles hygiéno-diététiques, qui sont très importantes pour prévenir la survenue d’un autre accident ischémique transitoire ou d’un AVC, comme la limitation de la consommation d’alcool, la mise en place d’un sevrage tabagique, des conseils diététiques (mise en place d’une alimentation saine et équilibrée) ou encore la reprise d’une activité sportive régulière (pour lutter contre la sédentarité et la prise de poids).