Insuffisance aortique

La valve aortique est une composante vitale du cœur, agissant comme une porte unidirectionnelle entre le ventricule gauche et l’aorte, l’artère principale du corps humain. Fonctionnant comme une soupape, sa fonction est de s’ouvrir pour laisser le sang oxygéné s’écouler vers l’aorte pendant la contraction cardiaque (systole) et de se fermer hermétiquement durant la relaxation cardiaque (diastole) pour empêcher tout reflux de sang dans le coeur. Lorsque cette valve ne parvient pas à se fermer correctement, il en résulte une insuffisance aortique (ou fuite aortique) : une partie du sang régurgite de l’aorte vers le ventricule gauche, entraînant une surcharge de volume et de donc de travail pour le cœur.

L’insuffisance aortique (IA) peut être secondaire à une anomalie morphologique de la valve aortique ou à une dilatation de la partie initiale de l’aorte qui va diminuer le contact entre les 3 feuillets de la valve aortique en position fermée. La bicuspidie, une malformation congénitale courante touchant environ 1 % de la population, se caractérise par une valve aortique possédant seulement deux feuillets au lieu de trois, et constitue l'une des principales causes d'IA. D’autres pathologies peuvent être à l’origine d’une IA comme l’endocardite infectieuse, le lupus érythémateux systémique (maladie auto-immune) ou la maladie de Marfan (maladie génétique). Néanmoins, l’avancée en âge reste la cause principale d’IA après la bicuspidie, on parle d’IA dégénérative.

Le volume de la régurgitation, c'est-à-dire la quantité de sang qui fuit de l’aorte vers le ventricule gauche, dépend de plusieurs facteurs. Ils incluent notamment l’étendue des lésions anatomiques de la valve, la durée de la phase de remplissage du cœur (diastole) et le gradient de pression entre l’aorte et le ventricule gauche (différence de pression entre ces deux structures).

En fonction de la cause et des lésions de la valve, l’insuffisance aortique peut se présenter sous deux formes principales :

• L’insuffisance aortique aiguë : il y a une régurgitation soudaine dans un ventricule gauche qui n’est pas adapté à une telle surcharge, comme cela se produit souvent lors d’une endocardite infectieuse.

• L’insuffisance aortique chronique : le ventricule gauche s’adapte graduellement en se dilatant, permettant au patient de tolérer efficacement même une régurgitation importante. Cependant, à mesure que le temps passe, la fibrose du muscle cardiaque (accumulation de tissu cicatriciel dans le muscle) peut altérer progressivement la fonction du cœur et entraîner une diminution du débit sanguin.

Divers éléments peuvent contribuer à l'évolution de l'IA, influençant la nature aiguë ou chronique de la maladie. Les conséquences de l’IA sur le cœur ne sont pas les mêmes dans les formes aiguës et dans les formes chroniques. Le retentissement est lié à la rapidité d’installation de l’IA : plusieurs années dans l’IA chronique mais seulement quelques semaines voire quelques jours dans l’IA aiguë.

Si l’IA aiguë est souvent mal tolérée, l’insuffisance aortique chronique est généralement bien tolérée et totalement asymptomatique, parfois sur une période assez longue. Elle est souvent détectée lors d’un examen clinique systématique avec la découverte d’un souffle cardiaque à l’auscultation.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une insuffisance aortique ?

L’insuffisance aortique peut avoir des conséquences significatives pour les patients et changer leur mode de vie. Si elle n’est pas prise en charge de manière appropriée, elle peut limiter les activités quotidiennes, entraîner une fatigue intense et des complications potentiellement graves. 

Dans le cadre d’un deuxième avis médical pour un diagnostic initial d’insuffisance aortique, le spécialiste peut revoir les données cliniques et les résultats des examens pour confirmer ou réévaluer la précision de ce diagnostic. Ce processus peut inclure une interprétation complémentaire des images d'échographie cardiaque, la prise en compte d’antécédents médicaux supplémentaires et l’évaluation de la réponse du patient aux traitements en cours, dans le but d'assurer un plan de traitement optimal.

La collaboration avec différents spécialistes est essentielle pour enrichir la réflexion diagnostique et thérapeutique, permettant ainsi d'explorer diverses approches. Le deuxième avis médical peut également ouvrir la voie à des options thérapeutiques alternatives, telles que la chirurgie valvulaire ou l’utilisation de médicaments innovants, si cela est jugé nécessaire après réexamen des informations disponibles. Cette approche globale assure une prise en charge personnalisée et complète en tenant compte des spécificités de chaque cas clinique.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelles sont les options de traitement disponibles ?
• Y a-t-il des traitements médicamenteux qui pourraient être envisagés ?
• Existe-t-il des options de traitement moins invasives ou alternatives que je devrais envisager ?
• Existe-t-il des essais cliniques ou des options de traitements expérimentaux disponibles ?
• Quels sont les effets secondaires des traitements liés à l’insuffisance aortique et comment les atténuer ?
• Quels sont les bénéfices et les risques de l'intervention ?
• Quels sont les risques à long terme de l’insuffisance aortique non traitée ?
• Est-ce que la chirurgie est nécessaire dans mon cas ? Quels sont les critères pour envisager une intervention chirurgicale ?
• Quelles sont les complications possibles de la chirurgie et quel est le taux de réussite de cette procédure ?
• Quel type de suivi est nécessaire après le traitement ?
• Quel sera l’impact sur ma qualité de vie ?
• Y a-t-il des changements ou des ajustements que je devrais envisager pour améliorer ma qualité de vie ou pour mieux gérer l'insuffisance aortique ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le cardiologue est un médecin spécialisé dans la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies affectant le cœur et les vaisseaux sanguins. Il sera en mesure d’évaluer l’état de santé du patient, de réaliser des tests diagnostiques et de proposer un plan de traitement adapté.

Si l’insuffisance aortique est sévère et nécessite une intervention chirurgicale, le patient sera orienté vers un chirurgien cardiovasculaire. Ce spécialiste est formé pour réaliser ces opérations sur le cœur et les vaisseaux sanguins.

L'insuffisance aortique peut évoluer pendant de nombreuses années sans provoquer de symptômes apparents. Cependant, certains signes cliniques peuvent se manifester au fil du temps :

• Fatigue, initialement lors d'activités physiques et par la suite au repos.
• Dyspnée (difficulté à respirer), pouvant devenir sévère et soudaine en cas de déchirure de la valve, notamment à la suite d'une dissection aortique.
• Douleurs thoraciques.
• Fièvre en cas d'infection.
• Palpitations, sensation d'irrégularité des battements cardiaques (arythmie).

Lorsque l'insuffisance aortique devient significative, elle peut entraîner les symptômes suivants :

• Insuffisance cardiaque.
• Dyspnée majorée.
• Fatigue extrême.
• Œdèmes des membres inférieurs.
• Ascite (liquide dans l'abdomen).

Le processus commence par un entretien approfondi avec le patient, permettant au médecin de recueillir son historique médical et de comprendre ses symptômes. Cet entretien initial est suivi d'examens complémentaires, y compris un bilan sanguin.

L’auscultation cardiaque joue un rôle essentiel dans le diagnostic préliminaire de l’insuffisance aortique. Elle permet au médecin d’identifier d’éventuels bruits cardiaques anormaux, tels qu’un souffle  diastolique qui peut indiquer une régurgitation aortique. Ces informations sont importantes pour orienter les futures investigations. 

Lors d'insuffisance aortique sévère, une différence notable entre la pression systolique (la pression lors de la contraction du cœur) et diastolique (la pression entre deux battements) peut être détectée par la mesure de la tension artérielle, ce qui aide au diagnostic de la maladie.

La radiographie thoracique et l'électrocardiogramme (ECG) peuvent fournir des indications sur les effets de l'insuffisance aortique, mais l'écho Doppler demeure l'examen de référence pour cette pathologie. Il permet notamment :

• De confirmer le diagnostic d'insuffisance aortique.
• D'évaluer précisément le degré de sévérité de l'atteinte valvulaire et l'importance de la fuite de sang.
• De déterminer l'impact de l'insuffisance aortique sur le fonctionnement du ventricule gauche.
• De détecter d'autres atteintes valvulaires associées.
• De mesurer le diamètre de l'aorte thoracique ascendante (portion de l'aorte située dans la partie supérieure du thorax, juste après la sortie du ventricule gauche). Cela permet d’évaluer la dilatation de l’aorte et si celle-ci a un calibre augmenté, ce qui est un signe potentiel de progression l’IA et de possibles complications.

En l’absence de symptômes apparents, le test d’effort est intéressant. Il fournit des informations sur la façon dont le cœur fonctionne lors d’une activité physique contrôlée. Il peut aider à évaluer l’ampleur des symptômes et la tolérance à l’effort du patient et, en conséquence, guider le traitement et le suivi.

L'IRM (imagerie par résonance magnétique) cardiaque est un autre outil parfois utile dans le diagnostic de l'insuffisance aortique, utilisant souvent un produit de contraste injecté pour donner une vision détaillée du cœur et de ses structures. Elle permet une analyse précise des flux sanguins et du volume de régurgitation. De plus, elle fournit des informations approfondies sur le système cardiaque et la fonction ventriculaire gauche.

La coronarographie, réalisée sous anesthésie locale, consiste à introduire un cathéter flexible dans les artères pour détecter la présence éventuelle d’une maladie coronarienne coexistante. Cette procédure est essentielle pour évaluer la sévérité de l’insuffisance aortique, ses effets sur les autres organes et pour déterminer si le patient est apte à subir une opération. En fonction des résultats, le chirurgien cardiaque et le cardiologue décident s’il est nécessaire de réparer ou de remplacer la valve et quel type de matériau utiliser.

Les stratégies thérapeutiques pour l’insuffisance aortique sont adaptées en fonction de la sévérité des symptômes, de l’étendue de la pathologie, des antécédents médicaux et de l’état de santé du patient.

Aucun traitement médicamenteux ne permet de traiter l’IA et seul la chirurgie permet de guérir les patients

Pour atténuer les symptômes en l’attente d’une chirurgie ou lorsque celle-ci est jugée trop à risque,un traitement médicamenteux peut être utilisé. Les thérapeutiques peuvent inclure des vasodilatateurs et des médicaments inotropes, qui augmentent la force de contraction du cœur. Les diurétiques sont également prescrits pour faciliter l’élimination de l’excès de liquide, réduisant ainsi la charge volumique sur le cœur.

Il est également courant de recommander un régime pauvre en sel pour réduire la rétention d’eau et les œdèmes liés. Dans les situations où l’insuffisance aortique est modérée, une surveillance médicale régulière suffit pour suivre son évolution.

Lorsque l’insuffisance aortique est sévère et s’accompagne de symptômes, ou que son retentissement sur le cœur est significatif (dilatation ou dysfonction du ventricule gauche), la chirurgie est indiquée. Cette intervention consiste à remplacer la valve aortique défectueuse par une valve artificielle, une opération qui s’effectue en utilisant une machine de circulation extracorporelle. 

On distingue principalement deux types de valves de remplacement :

• Valves mécaniques : elles sont conçues pour durer longtemps, mais elles nécessitent que le patient suive un traitement anticoagulant de manière continue pour prévenir les risques de thrombose. Elles sont habituellement proposées aux patients de moins de 65 ans.
• Valves biologiques : elles peuvent être issues de tissus animaux (hétérogreffes) ou de donneurs humains (homogreffes). Ces valves n’impliquent pas de traitement anticoagulant permanent, mais elles ont tendance à s’user avec le temps, ce qui peut conduire à une nouvelle opération (au bout de 10-15 ans en moyenne). Elles sont généralement proposées aux patients de plus de 65 ans. En cas de dégénérescence de ces valves, il est parfois possible d’en insérer une nouvelle à l’intérieur en passant par l’artère fémorale (technique de TAVI “valve in valve”).

En complément de ces techniques établies, des méthodes chirurgicales ont été développées, telles que la chirurgie mini-invasive, qui utilise des incisions plus petites et réduit ainsi les risques et le temps de récupération. Ces avancées offrent des alternatives intéressantes, en particulier pour les patients chez qui la chirurgie conventionnelle présente des risques accrus.